AAP指南：纯母乳喂养应4个月开始补铁

原创 2016-11-06 医信妇儿频道 医信妇儿频道

近日，关于纯母乳健康婴儿需4个月开始补铁的话题，突然非常火热。缘由是美国儿科学会healthychildren网站上发布了一篇名为《Vitamin D & Iron Supplements for Babies: AAP Recommendations》的文章，内容中提到补铁的相关建议。

然而文中提到的医学指南并不新——0~3岁婴幼儿诊断及预防铁缺乏和缺铁性贫血指南，是美国儿科学会2010年发布的，该指南根据相关研究结论，更新了缺铁性贫血的预防和筛查建议。而我国国内技术规范于12年也已采纳了相关建议。

医周在此同大家一起重温一下相关指南；希望直接看到结论的读者亦可直接拉到文末查看总结。

▼婴幼儿每日需要多少铁？

足月新生儿80%的铁都是在第三孕期内积累的，早产儿这一阶段发育不完全，因此体内铁含量不足。母亲孕期的异常，如贫血、高血压导致胎儿宫内生长受限以及妊娠期糖尿病，也会导致足月儿和早产儿铁储量不足。

早产儿出生时胎龄越小，体内铁总量的缺口越大。出生后婴儿快速生长、频繁静脉采血都会加重缺铁。早产儿铁营养状况多变，难以确定准确的铁需求量。早产儿每日口服补铁量大约为每公斤体重2~4mg。

美国医学研究所根据人乳平均含铁量和婴儿每日摄入乳汁的量计算得出，纯母乳喂养的足月儿出生后6个月内每日摄入铁0.27mg可满足需求。但是人乳含铁量变化很大，不能保证母乳一定能满足婴儿的需要。

美国医学研究所建议7~12月龄的婴儿每日补充铁11mg，包括了上皮细胞脱落丢失的铁、血容量和体重增加需要的铁以及随之增加的铁储备。需要注意的是，婴儿的每日铁需求量不是突然从0.27mg变为11mg的，两个数据存在差异是因为它们是不同方法计算得到的结果。总的来说，健康的足月儿生后早期只需要很少量的铁，但是6个月后就需要摄入更多铁了。

美国医学研究所建议1~3岁幼儿每日膳食摄入铁7mg。

▼铁缺乏和缺铁性贫血的诊断

对婴幼儿铁营养状况的评估必须包括血红蛋白浓度（Hb），它能提示循环中的红细胞总量是否充足，以及有无贫血存在。如果缺铁的婴幼儿Hb低于同年龄同性别儿平均值2个标准差，则为缺铁性贫血，12月龄的婴儿此值为11mg/dL。

诊断铁缺乏和缺铁性贫血还需要结合其他指标。血清铁蛋白（SF）、网织红细胞血红蛋白含量（CHr）和血清转铁蛋白受体1浓度（TfR1）能够为诊断提供重要信息。SF反映铁储备情况，儿童SF低于10μg/L则提示存在铁缺乏。但是SF是急性期反应蛋白，慢性炎症、感染、恶性肿瘤或肝脏疾病都会使SF升高，因此需要同时检测C反应蛋白（CRP）除外炎症。如果SF正常或升高，同时CRP升高，则不能确定是否存在铁缺乏。

CHr和TfR1不受炎症、恶性肿瘤或慢性病性贫血影响，因此可以作为铁营养状况的生物标志物。目前用于儿童的检验中，仅CHr有确证的诊断效力，并划定了标准值。CHr测量的是刚从骨髓释放的细胞的铁含量，CHr降低是诊断儿童缺铁最有力的证据。

总的来说，诊断铁缺乏需要同时检测SF和CRP，或者单独查CHr。若合并了贫血则可诊断缺铁性贫血。另外，对于病情稳定的轻度贫血的患儿，监测他们对补铁治疗的反应也可协助诊断，治疗性补铁1个月后Hb升高1g/dL可作为诊断标准。

▼如何预防缺铁和缺铁性贫血

1、早产儿

<37孕周的早产儿，如果为纯母乳喂养，则出生后1月起，每日每公斤体重需要补铁2mg，直至12月龄。补充的铁可以通过药物铁剂或强化铁的食物提供。配方奶粉喂养的早产儿每日可从奶粉摄取每公斤体重1.8~2.2mg的铁。尽管使用了强化铁的配方奶粉，14%的早产儿在4~8月龄时仍会缺铁，因此部分奶粉喂养的早产儿可能需要额外补充铁。

2、母乳喂养的足月儿

足月儿出生后4~6个月内通常有足够的铁储备。足月儿出生时Hb浓度较高，血容量相比于体重也偏高。出生后前几个月，足月儿会经历生理性的血容量减少和Hb浓度降低。因此有推测认为纯母乳喂养的婴儿只需要很少量的铁，母乳内少量的铁能够满足婴儿需要。

WHO建议纯母乳喂养到6月龄，美国儿科学会建议纯母乳喂养至少4个月，最好至6个月。纯母乳喂养超过4个月，则铁缺乏的风险增加；纯母乳喂养超过6个月，则9月龄时发现缺铁性贫血的风险增加。另外，这些建议没有考虑到铁储备偏低的婴儿（低出生体重或者母亲患有糖尿病），存在这些情况的婴儿出生后9个月测量的SF浓度较正常婴儿偏低。

有研究发现，如果纯母乳喂养的婴儿在出生后1~6个月内补充铁，则6月龄时其Hb浓度和平均红细胞容积都高于不补铁的同龄儿。出生后补铁的婴儿13月龄时的视力更好，而且Bayley精神运动发育指数更高。因此建议纯母乳喂养的足月儿出生后4个月开始，每日每公斤体重补充铁元素1mg，直至开始添加适当的含铁辅食。对于部分母乳喂养的婴儿，如果母乳喂养占一半以上，或者食用的是没有强化铁营养的辅食，也应在4月龄后每日每公斤体重补铁1mg。

3、奶粉喂养的足月儿

超过25年来，美国配方奶粉铁元素含量12mg/L的标准没有变化。美国儿科学会认为婴儿配方奶粉12g/L的铁元素含量是安全有效的，目前尚没有研究发现明确的不良反应。因此，这些婴儿可以通过配方奶粉和4~6月后添加辅食满足对铁元素的需求。需要注意的是婴儿出生12个月内不能饮用全脂牛奶。

4、1~3岁幼儿

幼儿每日需要铁元素7mg。理想情况下，幼儿每日需要的铁元素可以通过富含铁的食物摄取，而不需要铁剂药物。这些食物包括血红素来源的铁（红肉）和非血红素来源的铁（豆类、加强铁的谷物），富含维生素C的食物可以增加铁的吸收，含有植酸的食物则会减少铁的吸收。如果幼儿不能通过吃富含铁的食物满足对铁的需求，还可以服用硫酸亚铁、咀嚼铁片或者复合维生素来补充铁。

5、铁缺乏和缺铁性贫血筛查

美国儿科学会建议所有婴儿1岁左右时检查Hb。同时还应该识别铁缺乏和缺铁性贫血的危险因素：早产或低出生体重；铅接触史；4月龄后仍纯母乳喂养且未补充铁；添加的辅食中没有富含铁的食物。另外，喂养困难、生长缓慢和营养不良也属于危险因素。一旦发现婴儿Hb<11.0 mg/dL或存在明显的危险因素，则需要进一步检查SF+CRP或CHr。

▼总结

健康足月儿出生后纯母乳喂养超过4个月，则铁缺乏的风险增加。因此纯母乳喂养的足月儿出生后4个月开始，每日每公斤体重补充铁元素1mg，直至添加适当的含铁辅食。

奶粉喂养的婴儿可以通过配方奶粉和4~6'月后添加辅食满足对铁元素的需求。

6~12月的婴儿每日每公斤体重需要补充铁11mg，添加的辅食中，红肉和富含铁的蔬菜应较早添加。

1~3岁幼儿每日的铁需求（7mg）最好通过食物补充，12~36月幼儿还可以服液体铁满足所需，3岁及以上的幼儿也可以服用咀嚼维生素片。

所有的早产儿每日每公斤体重至少需要摄入铁2mg，直至12月龄。

建议所有婴儿在12月龄左右时进行血红蛋白和危险因素的筛查。

资料来源

[1]Baker RD; Greer FR; Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics, 2010, 126(5):1040-50.

[2]American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Iron fortification of infant formulas. Pediatrics. 1999;104(1 pt 1):119–123