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典型病例

我的治疗经验:肾积水行肾切除的指征

发表者:孙伟桂 人已读

问题来源:caocao7875 http://www.dxy.cn/bbs/thread/6749294#6749294

 

我的回帖:

你又提到了一些尚不清楚的问题,我在此简单的答复一下吧。

1 你问: “如果做这个解除梗阻,我不知道这种方案与肾穿刺造瘘有和优劣。”
这个问题就太简单啦。

我的手术搞掉囊肿引起的梗阻,等于就是解除了患侧上尿路的梗阻问题,具有治疗的价值。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂
而肾穿刺造瘘是改道引流,只具有诊断和引流的价值。
前者是一次性终级性治疗,而后者只是过渡性缓解手段,仍需要二次的手术。其价值和优劣还用说吗?
况且,肾造瘘是体外置管,有招致感染的可能,患者随身带管终究是生活不方便啊,你不能要患者一辈子都带着造瘘管过日子吧?而去掉囊肿之后,属于体内正道正常引流,没有上述的缺点,孰优孰劣啊?

2 你问,“肾穿刺造瘘收集小便直观的观察肾脏滤过功能,输尿管下端囊肿开窗以后,又如何评价患肾情况呢?”

按照你的想法,难道要了解一侧肾功能的话,就非得必须要留置肾造瘘管才行吗?对于肾积水的患者,难道只有这种造瘘的办法吗?假如一个患者双侧都有肾积水的话,你不会让患者双侧都做肾造瘘,每边都带一个管,把病人变成“双枪老太婆吧”?哈哈
我前面已经讲过了,了解一侧肾功能的办法有很多,IVP和CT我不太主张,又贵又费事,同位素肾图就非常好,可以了解分侧肾功能并将其指标量化。
其次,在手术给囊肿开窗之后,顺便向患侧输尿管内植入一根输尿管导管(树脂导管),沿着导尿管侧旁一起引出体外,分接两个引流袋,单独计算两个引流袋的尿量并化验各自尿的各项指标,自然就知道单侧肾的各自引流尿量和肾功能啦。
当然,方法还有很多,你可以自己查资料和思考,不一定非得要肾造瘘才能了解单侧肾功能的,是不是?

3 你问,“对于重度肾积水,肾实质损害到GFR只有3的情况下梗阻解除后,肾功能恢复结果如何预测?”

GFR的值只有3,确实肾功能受损很严重,切除它似乎也是无可厚非。
但是这个数字是在尚未解除梗阻的情况下测得的。梗阻没有解除的时候,肾盂内是高压,肾实质和肾盂之间可能是动态平衡,接近不分泌尿的状态,甚至尿液还大量向肾髓质返流啊,这时测得的数值能很好的判定肾脏实际的本身功能吗?
实际上,内科书和诊断学所提到的GFR的测定值,用来衡量休克导致的肾前性、以及内科肾病(如糖尿病等)所引起的肾性肾功能损害时,其意义较大。但是对于肾后梗阻性肾功能损害,由于受到肾盂内压力的阻碍,这个值还能准确的衡量肾小球和肾小管其自身的功能吗?我个人认为,是不可能的,至少也是不太准确的。

换一句话说,当你手术解除梗阻之后,假如仍然测得的数据是3的话,可信度才能高一些。
但是,良好的解除梗阻之后,这个值真的就一定不能好转一些吗?这个问题,也是我前面提到过的,我想做但是一直没有时间做的课题所涉及的内容之一,假如你,或者大家有兴趣的话,欢迎做一做这方面的观察和研究哈。

4 你问,“患者术后高热,我们考虑倒不是感染所致,因为患者术前一直无明显临床症状,无发热,仅仅是偶尔右腰腹部不适。至于是什么原因,我也一直不明白。有考虑可能是异物反应?输液反应?”

右腰腹部不适,可以仅仅因为积水扩张的肾盂和输尿管引起,也可以是在积水的基础上合并感染引起,但是,尿常规的检查,“已经记不清楚了”。然而,即使你记得一次也没有用,因为我前面说过,这是间断性发作的尿路感染,不是持续性的,所以你至少要记得3次以上的检查结果,才能确切的说明真实的情况。

还有,你提到“异物反应”,我不明白的是,哪里来的异物?是什么异物会导致如此高热呢?是手术中故意还是无意留下的异物吗?按照腹腔镜肾切除术,留下的只能是钛夹,少量血块渗出液和伤口引流管,这些都不会导致手术后高热吧?难道还有其他不该留在体内的异物吗?
再有就是,就像我前面已经提到过的,你也提到“输液反应”,确实这是会引起的因素之一。但是,在尚未找到原因之前,这也仅仅只是猜测而已。

除非,在第三天,你更换或停掉了某种可疑药品,更换了盐水或葡萄糖等溶媒的厂家,批号或者包装等,更换了输液管输液器的厂家,要求护士加强无菌配药和注射的操作,加强了护士站配药室的消毒,等等,所以,第三天就不再高热了。但是,其他病人不会也是那两天碰巧发热吧?
只要好好寻找原因,查找各个环节有无问题,那么有没有输液反应的存在,自然就清楚了。

假如没有的话,囊肿破裂后感染性尿液引起的菌血症和盆腔吸收性发热,还是需要考虑的,是不是? 1 原来有重度肾积水和巨输尿管现象,一会儿就奇怪的消失了,看似笑话和不可能,其实仔细想想的话,还是有可能的。

一侧的肾积水和巨输尿管,另一侧正常,说明梗阻在患侧的输尿管下端,而不是下尿路,对吧?
同时,患侧的积水可以自动的消失,说明这些积水是一个缓慢积累,并且达到一定数量后迅速释放的过程。

提到这一点,为了让初学者能够较好的理解,我想用厕所冲水的装置来打比方。不知楼上的医师见过没有,有些厕所里安装有一个漏斗,平时上方的水管只开很小的水注入漏斗内部,等到漏斗里的水积累到快满的时候(大约20-30分钟吧),漏斗自动倾斜并倒空内部的水,从而起到定时冲洗厕所的作用,同时也可以节约水。

这个患者,我想也是这个道理,她的患侧输尿管下端也是这么一个装置,有缓慢蓄水和迅间倒空的作用。由于大多数时间里肾盂和中上段输尿管都是逐渐蓄水的作用,所以长期下来就逐渐演变为重度积水啦。

这个装置,可能有些泌外专科医师见过,我们把这个装置称为“输尿管下端囊肿”。

诊断的方法其实也很简单:

B超和CT可以发现膀胱侧后方有个囊肿,当然囊肿的大小会因为时间和积尿量的多少可以变大变小的。有时碰巧囊肿倒空的时候做B超和CT检查也是看不见的。
避免的办法就是复查B超,按照概率来说,在不同的日期不同的时间里,不可能2-3次都是碰上漏斗恰好倒空的时候吧,哪总有那么巧的事情啊!

IVP由于患侧不显影,造影剂无法下流到囊肿内,所以没有诊断价值。
膀胱镜下有些可以看见,甚至可以看见囊肿侧上方的输尿管口,当然这个输尿管口肯定是被囊肿推挤异位啦。

到B超室的时候,肾积水消失的时候正巧是囊肿“漏斗”倒空的时候,所以啊,你真是碰巧啦!假如你再等上1个小时,B超就又可以看见肾脏有积水啦!

对于这个病人,你们单纯做肾穿刺造瘘的治疗方法,不太合适吧?
当时,是否就应该要考虑到患侧输尿管下端梗阻的问题,从这方面来考虑,查找原因,是不是会更好一些呢?

至于,你们不查明积水的原因,不是想办法解除梗阻,而是避重就轻,直接贸然用腹腔镜做肾切除,恕我直言,我觉得治疗方法也是不太对路啊。
其实,对于有些病例,在腔内镜下,直接简单的用前列腺电切刀轻轻一刮,囊肿开窗就可以啦,切一刀几秒钟,手术就OK啦。跟腹腔镜肾切除相比,哪个手术简单呢?
你们何必兴师动众搞腹腔镜切肾呢,呵呵。如此,增加病人费用和痛苦不说,按照保肾的原则来说,这个肾脏是不是真的已经到了无功能非得切除的地步啦?

其实,假如真是这样的话,你们是严重违反了尿路梗阻的治疗原则啦(原则是解除梗阻,而你们是不查找原因解决梗阻,就直接切肾!),属于严重的误诊误治啊!
不过呢,看得出来,你们还是一个大医院,难道教授们也没有想到这个问题吗?

具体有关输尿管囊肿的治疗方法和诊断方法问题,还有很多,年轻医生可以看看书,查查资料,我就偷懒不想再多打字啦。

手术后引起高热的问题,原因很多,有时也不一定就肯定与这个病有关,比如输液反应和有些抗生素的毒副作用是最常见的。

当然,也有可能就是这个病引起的。

比如你们切肾的时候,那个漏斗只装了三分之二满,还没有到自动倒空的内部容量,张力,压力和重力。手术中由于腹腔镜手术器械的侵扰,或者由于trocar和术前使用水囊制造腹膜后空间时的挤压,囊肿破裂尿液外渗到盆腔内,就会导致吸收性高热,因为囊肿的内部是感染性的尿液。
为什么是感染性的尿液呢?因为,即使囊肿可以不定期的倒掉积尿,但是由于囊肿表面的输尿管口位置是朝上的,所以囊肿底部的尿液是没法倒空的,是不可能倒空得一点不剩的,那么残余尿必然容易引起感染。

渗出的尿液经过术后的两天吸收之后自然逐渐消失,所以没有继续高热。
当然,这也许与你们术后抗炎效果好有关。

为了证实我上述的推断,你可以问问病人,是否以前存在间断性反复存在的尿路感染和尿常规异常,那就是因为囊肿存在的残余尿引起的间断性感染,这和膀胱残余尿引起的尿路感染不同,后者是持续的。

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发表于:2011-09-04 18:26

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