孙伟桂大夫的个人网站 docswg.haodf.com
医生头像

孙伟桂   主任医师 教授

收藏本站

本站已经通过实名认证,所有内容由孙伟桂大夫本人发表

当前位置: 马鞍山人民医院 > 孙伟桂 > 文章列表 >我的治疗经验:肾积水行肾切除的指征之二

典型病例

我的治疗经验:肾积水行肾切除的指征之二

发表者:孙伟桂 人已读

问题来源:caocao7875 http://www.dxy.cn/bbs/thread/6748968#6748968

 

我的答复:

1 有个原则,儿童的肾切除一定要从严。因为儿童的肾脏后期代偿能力和恢复能力都较成人强。另一方面,儿童以后的生活路漫漫,不定以后还会患上什么肾病,若早早的切掉一边,以后不仅仅给患儿也给医生的治疗都带来麻烦,治疗的适应症和治疗的选择空间也相对减小很多啦。马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂

2 IVP的结果不能代表真实的肾脏情况。因为其显影的时间和程度会受到注射的造影剂的浓度,剂量,患儿的体位(检查时头低脚高还是头高脚低位,还是平卧位等),腹部是否有垫子压迫输尿管中段及其压迫的位置和效果的好坏,是否是大剂量IVP静脉滴注造影,等等因素影响。
况且,由于肾脏积水很严重的时候,造影时为了避免损伤肾脏导致肾破裂的危险性,经常是不压迫输尿管的。
对于小儿来说,小儿易动不配合,怕疼等因素也是影响造影结果的。

3 肾脏积水的严重程度不能完全代表肾脏功能损害的程度,并非成正比!我们需要观察其是肾内型肾盂为主,还是肾外型肾盂为主。对于前者,中度肾积水就可以造成肾脏不可逆性损害,而后者呢,有时即使是重度积水时肾脏依然完好,仅仅是向外庞大突出的巨大肾盂而已,这种情况下提出切肾的话,岂不是笑话?
对于小儿患者,先天性积水,尤其是输尿管高位连接的患者,往往是外部大肾盂较多,只需对肾盂做裁减和整形即可。

4 肾脏积水对肾脏功能造成的损害,肉眼和初步判定方法,是依据肾实质的残存厚度的多少,来判定是否需要切肾的。
术前的检查,可以依据B超和CT扫描,来测量肾实质的厚度,做初步的手术计划和打算。
但是,最终还是需要在手术台上,直视下观察肾脏情况,依据积水的原因,肾实质的厚度,有无感染和脓肾,有无疤痕,以及肾脏的发育情况等,同时一定要把握对侧肾脏的情况,在确保对侧肾脏完好的时候,才能做出切肾的最终决定。
注意,一定要除外先天性独肾,或者对侧肾脏功能不全等情况,否则手术者你可就染上大麻烦啦。
但是,一般情况下,除非万不得已,小孩的肾脏还是尽量保住,比较好一些!

目前认为术中测量肾实质的厚度都在3mm以上,或者3mm以上的肾实质部分仍然占到整个肾脏的50%以上,这个肾脏就应该保住!
同时,也有作者认为,即使是重度积水的患者,在解决梗阻的问题以后(手术或肾穿刺造瘘引流等),70%的患者患肾的功能是可以得到一些恢复的。当然,全部恢复是不可能的。
从我的临床上的经验观察,确实是这样,很多患者手术3个月后肾脏的功能确实是或多或少的好了一些。至于恢复的程度,与很多因素有关,其中包括年龄,梗阻的时间,程度和病变性质,解除梗阻的手术效果和成功率的好坏,术后尿路感染的控制与否,等等。

对于梗阻后肾功能的恢复问题,临床论文相对较少,动物模型方面的论文有一些,有兴趣的战友可以去查查看看。
至于临床方面的研究和总结,我一直想搞,但是却一直没有时间做,当然也是受到病人随访方面的限制。
我不怕在这里漏课题哈哈,有兴趣的医师可以早我一步先搞出来,但是希望大家尽量发质量高一些的文章,不要泛泛而谈,否则即使你比我早发表出来也没用,呵呵。

5 假如上述测定肾实质厚度的办法,还是让你手术者举棋不定的话,还有下面两招可以使用。
其一,直接收集患侧肾盂里的尿液,做尿常规检查,假如PH值呈酸化反应(小于7.30),同时比重呈浓缩尿而不是等渗尿的话,提示肾小管浓缩稀释功能和酸泵功能完好,可以保肾。
其二,剪下一小块肾实质组织,在手术中送冰冻病理切片,观察有效肾单位的数量,正常或接近正常的肾小球占50%以上,这个肾脏还是要保住。

有些重度积水的患儿,肾脏相当小,类似于有点发育不良似的,像是在巨大的肾盂顶上仿佛戴了一顶小红帽,这时,不少医师想都不想,就直接认为肾发育不良而立即切肾啦。
对这种轻率的做法,我认为不妥,此时假如按照上述方法做个冰冻切片,你自然会有新的发现的。

6 临床术后来院复查保肾手术后患肾功能恢复的问题。
除了B超,尿常规,生化肾功能项目等以外,我比较喜欢给病人做同位素肾图,观察abc段的高度和时间,并与术前的肾图对比,就可以看出恢复的好坏和程度。
CT增强和IVP看肾脏的功能只是粗略的估计,而同位素肾图却对肾功能的判定达到量化和精确数字化啊。
相比之下,对于术后复查的患者,IVP我倒是不主张,又贵又费事,有时X线片照得质量又差又看不清楚,况且象上面说的,还有那么多的影响因素干扰小儿。
复查时CT我也不主张,除非很必要。

上面是对于小儿患者的肾脏而言。
成人的肾脏因为涉及的肾脏疾病的种类,及其对全身的影响,相比小儿来说,要多出很多特殊情况,所以切肾的指征还另有许多特殊性。在此,我就不废话了。

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

发表于:2011-09-04 18:27

孙伟桂大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

孙伟桂大夫电话咨询

孙伟桂大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询孙伟桂大夫

孙伟桂的咨询范围: 在多个大学及教授的指导下,专业特长及发展方向为微创技术及腔镜治疗领域,与国内相关领域顶尖专家教授直接联系与咨询,接受各大学专家教授的直接指导与合作。专业:男女泌尿外科各类疑难复杂疾病,外科微创技术、腹腔镜、经皮肾镜、前列腺电切和输尿管镜等各种腔镜手术治疗。男女排尿异常、泌尿系结石、肿瘤、肾移植、感染、结核、畸形等,肾上腺、肾、输尿管、膀胱、前列腺等各类疾病的诊治及其微创手术和腔镜治疗。从医二十余年,主刀完成各类手术上万例,竭诚及认真为患者负责,总体疗效好,患者口碑好。 1、我的专家门诊时间:每周五全天:上午8:00-11:30,下午3:00-5:30。每周六:上午8:00-11:30。地点:门诊五楼16专家室。2、通过好大夫网站客服4006-606-120,安排与我直接电话咨询。我不但可详细全面为你直接答疑解惑并提出最合适的诊疗方案建议,必要时也可以直接为你安排就诊、治疗、住院、手术等一条龙服务。欢迎就诊与咨询! 更多>>

咨询孙伟桂大夫