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潘嘉严

主任医师 教授
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医学科普

矮小症、性早熟患者治疗后复查及注意事项

发表者:潘嘉严 人已读

个人原创文章,转载请注明出处!

身高测量:无论是矮小还是性早熟患者,治疗后每月测量身高是必须的,由于一个月时间内身高变化毕竟较小,需要尽量准确测量。准确测量身高需要注意“四同”:①相同的时间,由于站立或坐起后,人的脊柱的椎间隙会受到压缩,早晚身高会不同,相同的时间测量才有可比性;②相同的测量尺;③同一测量者测者,不同的人,尺卡在头部的松紧度会有差别;④孩子相同的站立方法(要求脱鞋、脚跟、臀部、肩部和头部全部靠墙,挺胸、收腹、腰部尽量挺直、两眼平视,头部不要过仰,否则测不到头部的最高点)。如果在家测量,可在墙上贴一张纸,每次测量后在纸上画一条线,不需要每测量出具体高度,只需要区分出与上一月的差距即可。在家测量时一定注意尺与地面水平,需要用直角三角尺,或用硬的书本,一条边贴墙,另一条边与地面水平。时常会有家长反应,“孩子上个月增长了2CM,这个月怎么一点没长?”,主要还是与测量误差有关。治疗时间长一点后,可用几个月的增长幅度去平均(注意:平时不要过于频繁测量身高,一般情况下,身高、体重每月测量一次即可(并建议做好记录),否则容易给孩子造成心理压力,心理压力过大,不利于长高)。由于药物剂量一般按体重计算,如果体重变化超过10%,有可能需要调整药物剂量(半年复查期内,体重要注意适当控制,变化尽量不要超过10%)。芜湖市第一人民医院儿童内分泌科潘嘉严

生长素治疗复查时间及项目:对于应用生长素治疗者,治疗3个月后,需要复查状腺素(主要查FT3、FT4和TSH)和空腹血糖(注:由于化验单上的甲状腺功能正常标准,都是成人标准,对于成长期儿童,如果TSH在正常范围内,FT3和/或FT4正常偏高或略高于正常成人标准,属于正常现象,不需要任何处理)。由于治疗者多为矮小患者,过去生长速度过慢,甲状腺素需要量较少,生长明显加速后,甲状腺素需要量增加,少数人可能引起甲状腺素的相对不足。甲状腺素不足,需要短时间内口服左甲状腺素片,否则会影响生长素的疗效(也有少数甲状腺素调节过度出现甲状腺素稍高者,此时只要TSH不过低,也般不需要处理,继续使用生长素常常会自动降至正常)。半年左右复查时,除需要检查甲状腺素和血糖外,还需要检查骨龄和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP3)(由于复查IGF是为了了解用药后的情况,复查时要尽量继续用药否则影响结果的可靠性。且不同医院的IGF检查结果可能有较大差异,也有一些医院的试剂可靠性不一定高。我院配备有国内检测IGF最先进的德国西门子公司的IMMULITE 2000化学发光仪,并使用DPC进口试剂检测,次日即可出报告,如果初诊在我院治疗者,建议来我院复查IGF)。IGF的复查,既是用药安全性的重要指标,也是生长素剂量调整的重要指标。国外最新资料表明,根据IGF结果适时调整生长素剂量,治疗效果明显好于传统固定剂量。之后的复查,一般半年一次即可,治疗1年时复查,最好还能复查肝肾功能(可与血糖一起做)。

复查肝肾功能时,多数儿童会出现碱性磷酸酶明显增高,一般情况下不用担心。成长期儿童,碱性磷酸酶如果不高出成人正常标准最高限的3倍,多数属于正常现象,不需要任何处理。

如果复查就诊前一天能到医院,可先到我院儿童内分泌科先开相关检查单,并评估骨龄,方便次日检查与就诊。如果就诊当天上午9点前能到医院,空腹检查项目还可检查,超过9点到医院,再空腹就没有意义了,则空腹检查项目可回当地检查或次日在我院检查后,待结果出来再发信息通知家长。

生长激素激发试验,只要做对相对规范,不论治疗与否,除非极个别特殊情况外,原则是不需要再做。因此,治疗后复查时,不需要再做生长激素的激发试验了。

生长素剂量调整:生长素短时间内一般不需要调整,体重变化不超过10%一般不需要调整,即使调整,也不仅仅根据生长速度或体重。还需要考虑不同病因,初次用药前的生长素激发试验结果、青春发育情况、骨龄大小,特别是IGF-1和IGFBP-3复查结果等。定期复查也很有必要!治疗效果虽然很重要,用药安全性更重要!生长素剂量的范围较宽,我们对于骨龄较小,治疗时间较充裕者,一般从正常范围内较小剂量开始,如果小剂量效果较好,费用相对较低,副作用也更少出现,如果效果不理想,再考虑调整剂量。对于骨龄较大,治疗时间有限的儿童,一般从正常剂量的中等或偏大开始,因为时间有限,慢慢观察有可能影响最终治疗效果。

生长素停药指标:对于年龄较小就开始治疗者,可在身高达到或略超过同龄人身高时(一般需要2~3年或更长)可暂时先停一段时间,待身高又明显低于同龄人时再用。对于骨龄较大者,由于治疗时间有限,停药的指标是连续三个月,月生长速率小于4mm时停用(虽然每月3mm时,生长素还可起到1-2mm/月的作用,但可用时间已经很少,幅度过小的提高没有实质意义)。但对于用药期间身高已经接近正常成年身高者,也可考虑停药,但停药前需要详细评估是否达到治疗目的。如果是距离上次复查后3个月或是以上停药,最好能在当地检查肝肾功能、血糖、甲状腺功能,上述检查正常,可直接停药(不需要慢慢减量再停)。

GnRHa(亮丙瑞林或曲普瑞林)治疗复查项目和剂量调整:由于性早熟患者的GnRHa(促性腺激素释放激素类似物,常用的药物有曲普瑞林:达菲林、达必佳、或丙瑞林:抑那通、贝依、博恩诺康)治疗剂量是个难点,需要个体化,即每个人,不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年到一年需要时常复查。治疗后2个月、半年都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超(女孩,男孩只需测睾丸大小)、性激素水平[一般为性激素六项,至少需要包括LH、FSH和E2(女)或T(男)],必要时复查GnRH激发试验等,每半年复查骨龄,以便适时调整剂量。剂量过大,生长过于缓慢,对提高成年身高帮助不大,剂量过小,青春期难以控制,达不到治疗目的。按照性早熟指南要求,骨龄最好能详细评估,因为相隔时间短,不详细评估难以辩明骨龄增长情况,不利于剂量调整。联合应用生长素者,还需要复查生长素治疗后相关项目。GnRHa的剂量调整主要在前半年,半年后,如果没有特殊情况变化,一般是半年一次,复查项目同半年时复查。

目前在GnRHa治疗两个月以上复查时,时常采用检查注射GnRHa后1小时左右的性激素的方法,这样相当于一次简易激发试验(首剂有加强者,注射第三针常常不足1个半月,一般不查注射后一小时值),除非治疗不顺利,复查时,一般很少再做规范的GnRH激发试验。

GnRHa停药指标应用一般不少于两年,在骨龄与年龄相当,且达到或接近正常性发育年龄,预测身高稍高于目标身高时(一般要高出2~3cm)时可考虑停药。对于女孩,一般在骨龄不过大的情况下,年龄要大于10岁,身高在150CM左右才考虑停药。因为停药后,还有2~3个月的骨龄生长较缓慢时间,但部分人在之后的2~4个月有可能有骨龄较快生长期,后期骨龄快速生长可能会降低预测身高。或者在女孩骨龄大于13.5岁,男孩骨龄大于14.5岁时停药,此时即使联合使用生长素,也不能起到提高终身高作用了,但生长素还可考虑继续用。达到GnRHa停药指标时,可以直接停药,一般不需要做特殊检查。

对于假性或部分性性早熟口服中药者,一般是每3个月复查B超、性激素(一般检查性激素六项,至少需要包括LH、FSH和E2),必要时复查GnRH激发试验。半年复查骨龄。

注射重组人生长激素后注意事项:由于生长素是人体每天都会正常分泌的一种激素,rhGH是与人体自身分泌的生长激素完全一致,用药期间,不需要把出现的任何异常情况都与rhGH相关联。生长素不是性激素,不会象有些人想象的那样会促进性发育或促进骨龄增长(虽然生长素缺乏者可能原来骨龄过小,应用生长素使其正常后,有向正常骨龄过渡的可能),否则就不可能用于提高终身高了。用药期间如果出现感染较重,体温超过38.5度以上,由于自身生长可能会受影响,可考虑停用几天。平时有特殊情况,外出旅游也可考虑停用几天,不过,停药时间不宜过长,否则,肯定影响疗效。由于正常人也每天分泌生长素,用药期间应用一般药物或注射预防疫苗等不受影响。

注射GnRHa注意事项:GnRHa是将正常人的促性腺激素释放激素(GnRH,一种10肽)中的一个氨基酸替换,使之与垂体上的促性腺激素释放激素受体结合力更强,而又起不到应有的促性腺激素释放的作用而达到抑制青春发育的目的。总体上安全性良好。说明书上有些副作用主要是针对成人的,因为成年性激素水平较高,突然抑制后会引起骨质疏松等一系列性激素下降的副作用,而早熟儿童,本来性激素水平就应该很低,性激素下降后,才更符合正常生理过程,一般不会出现性激素减低的相应副作用。女孩在性发育成熟较度高时,特别是用药前子宫内膜已经较厚或已有初潮者,使用GnRHa半个月左右,有可能会出现阴道出血。这是由于性激素水平下降引起的撤退性出血,属于正常现象,且正常情况下,只出一次(持续天数不等),不出第二次。另外,用药期,遇生病时应用一般药物或注射预防疫苗不受影响,假性性早熟时口服中药也一样

随着来曲唑使用者的增多,使用来曲唑者更需要注意定期做好安全性监测,毕竟目前国内尚未正式批准此类药物用于治疗性早熟。由于使用来曲唑后,可能因为雌激素水平明显下降而造成骨质疏松使用来曲唑前需要检查:骨密度、25羟维生素D和骨型碱性磷酸酶,骨龄度正常,方可使用。用药过程中,需要注意控制饮食,防止体重过快增长,每3个月需要定期复查上述三项检查,有问题需要及时处理或暂停使用来曲唑。

使用司坦唑醇联合生长素治疗者,需要特别注意控制饮食,防止体重过快增长。每三个月需要检查肝肾功能,如果转氨酶超过正常标准上限的2倍以上,需要暂时停用与司坦唑醇。

特别提示: 

应用GnRHa2个月左右,如果在当地复查B超、性激素后,希望通过本网站得到用药指导者,一定要详细写明用药前详细病史、骨龄、预测身高及其他检查结果、用药方式、品名与剂量、首剂是否有加强,是否联合生长激素治疗,何时开始使用生长素和生长素剂量及治疗前后的身高、体重变化、性发育控制情况(如乳房、睾丸大小变化、女孩分泌物的情况、已经有初潮者月经情况等)等等,以及用药后检查情况,以便对比。因我平时回答咨询时都是在家,就诊资料不在手边(网上调整剂量仅限GnRHa注射2个月左右,都通过网络调整是难以做到恰当的)。

本文是潘嘉严医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2009-08-02 23:23

患者评价
48
有帮助
讲解透彻(28) 内容实用(18) 有我关心的内容(14) 消除了我的困惑(12) 简短易懂(10) 形象生动(9)
  • h***7 2019-09-16 10:19:38

    送出5个暖心 小小心意

  • 郑***怿 2019-07-11 09:14:01

    送出5个暖心 小小心意

  • h***m 2018-08-04 22:47:17

    非常仔细,有收获

  • h***2 2018-07-27 17:04:44

    很好

  • h***s 2018-07-09 10:19:05

    通俗易懂

  • h***q 2018-05-03 22:07:05

    消除了我的疑问,多好的大夫

  • h***p 2018-03-31 07:06:05

    对病人来说有这么明确详细的指导 心里多少会有个底。谢谢

  • s***l 2018-03-29 05:52:16

    我也听不清听不懂

  • h***n 2018-03-08 21:32:58

    转发给其他病友了

  • h***e 2018-02-10 21:50:17

    潘主任的普通话我有点听不清听不懂呢

  • h***x 2017-08-18 23:52:34

    感谢老天爷终于让我们遇到潘教授这样的好医生,让我好像在黑暗中看到了曙光,好后悔现在才碰到潘教授,才晓得这些有关孩子生长发育的知识,痛悔莫及呀!

  • h***x 2017-08-18 23:45:52

    送出10个暖心 暖暖心意

  • h***8 2017-08-06 20:58:12

    潘教授真的是一个好医生,是中国好医生中的楷模。

  • h***n 2017-07-10 23:25:48

    潘教授的治疗态度很严谨、病情解释的很详细,是值得信赖的好医生

  • k***7 2017-06-20 21:11:26

    潘教授态度和蔼,医术高超,必须点赞!

  • 1***9 2017-05-04 22:30:16

    谢谢潘教授深夜还在回复,好医生是最可爱的人!

  • w***0 2017-03-05 01:21:08

    送出2个暖心 小小心意

  • h***5 2016-07-13 22:40:16

    医德高尚,为患者考虑。不做重复检查,不产生多余费用。业界良心!

  • h***j 2016-07-03 22:40:00

    谢谢好医生

  • h***r 2016-06-24 13:09:00

    送出2个暖心 小小心意

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