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副主任医师 副教授
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名家经验

余国俊:十二指肠溃疡与胃溃疡的不同治疗

发表者:徐立群 941人已读

我在一次闲谈中对秦伯未《谦斋医学讲稿》一书赞不绝口,当说到秦氏倡用黄芪建中汤治胃溃疡疼痛是一大创新时,江老表示赞同,但又指出:治胃溃疡可以,但治十二指肠溃疡就有顾忌。于是江老侃侃而谈,新意频出;我则掏出笔记本,飞速记录。广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科(中医科)徐立群

此文根据原始记录整理,除了个别半文半白句子之外,几乎全是江老原话。

用归脾汤治十二指肠溃疡病疼痛,是江老独特的方证对应——时方的方证对应的成功经验。此乃从陈修园治“虚痛”——“归脾法,二阳旨”悟出,又借鉴了西医关于溃疡病发病机理的科学认识。

文中强调胃溃疡疼痛与十二指肠溃疡疼痛同中有异,不可混同施治,是出新之处。

余治十二指肠溃疡之疼痛,恒喜用归脾汤化裁,此乃从陈修园治“心腹虚痛”悟出。

修园曰:“虚痛即悸痛,脉虚细小或短涩,心下悸,喜按,得食少愈,二便清利,宜归脾汤加石菖蒲一钱……”(《时方妙用·心腹诸痛》)。十二指肠溃疡之疼痛,多以久痛、饥时痛、喜温喜按、得食少愈为主要特征,当属“虚痛”无疑。而疼痛缠绵,胃纳欠佳,脾运亦弱,水谷之精微难化,气血匮乏,故多伴面色白、心悸气短、失眠健忘等心脾不足之证。随之,心脾不足,气血匮乏,溃疡病灶失却温煦与濡养,不荣则痛,故其疼痛经久不愈,病灶之愈合亦难。似此“恶性循环”,必须切断。

而归脾汤作为补养心脾之方,甚为相宜。余临证体验,凡服此方数剂至十余剂后,其疼痛渐减,胃纳渐增者,心悸气短、失眠健忘等证多随之改善。归脾汤治此证有效,非独甘温补虚之功。张景岳云:“气血虚寒,不能营养心脾者,最多心腹痛证,然必以积劳积损及忧思不遂者,乃有此病。”信哉斯言!本病确与七情密切相关,忧愁思虑伤及心脾者,胃必罹殃。故修园主张“归脾法,二阳旨”者,实暗寓调畅情志以恢复高级神经中枢功能之机。其化裁应尽量从复方协同作用考虑:

兼肝郁者,加柴胡、白芍;痛甚者,合丹参饮;吞酸者,加乌贼骨;便血(黑便)者,加自制“止血散”(含乌贼骨、白及、三七);便血过多者,酌加红参(另炖);挟寒者加炮姜;挟热者加丹皮、白芍;挟湿者加藿梗、佩兰;痞痛、嗳气者加旋覆花、赭石;腹满者加厚朴、半夏。

如1984年11月治张某,男,53岁,胃脘饥时隐痛,间歇黑便四月余,伴吞酸、嘈杂、肠鸣、气短乏力,舌偏红,苔薄白,脉细弱。胃镜检查十二指肠球部前壁可见一直径约1.0cm大小圆形溃疡,后壁有一假性憩室形成。用归脾汤加自制止血散,服12剂,疼痛消失,大便转黄,余症大减,用原方蜜丸继服两月,诸症消失。1985年2月复查后壁未见溃疡,前壁溃疡趋向愈合。效不更方,续服此丸。

值得一提者,十二指肠溃疡与胃溃疡虽同属消化性溃疡,而其疼痛性质同中有异。同是久痛、喜按,胃溃疡疼痛常于食后半小时至1小时发作,俗称“饱时痛”,夹杂胃气不降、“不通则痛”之病机,虚中夹实也;十二指肠溃疡疼痛常于食后3至4小时发作,即“饥饿痛”,纯属脾不升清、“不荣则痛”,几无实象可稽。再者,初痛气结在经,久则血伤入络,故两种溃疡病均可伴见黑便,亦为脾虚不能统血之征。

故诊治两种溃疡病,宜细察精详,审同辨异。近人治十二指肠溃疡疼痛之属于“脾胃虚寒”者,多习用黄芪建中汤。余以为方中之桂枝最能动血,便血或呕血者,亟应慎用!余治此证,辄喜用归脾汤加炮姜(寓甘草干姜汤,且干姜炮黑又能止血);如其不伴出血者,辄用归脾汤加桂枝、白芍(寓黄芪建中汤),均获佳效。此乃谨守心腹虚痛之基本病机,立足于归脾汤这一专方,而又注意发挥复方的协同作用。

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发表于:2017-05-31 17:37

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