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名医经验

咳嗽变异性哮喘治疗谈,在大部分咳嗽患者均可运用

发表者:杨小兵 1648人已读

晁恩祥,男,1935年生,主任医师,博士生导师,中日友好医院中医呼吸内科专业首席专家。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国“优秀中医临床人才研修项目”指导老师、中医药传承博士后合作导师、北京市第二届“首都国医名师”,享受国务院政府特殊津贴。擅长以中医、中药为主,中西医并重治疗慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、呼吸衰竭、流行性感冒及肺部感染性疾病以及中医内科、老年病、疑难病等。广东省中医院肿瘤科杨小兵

中日友好医院教授晁恩祥是“首都国医名师”。他从医50余年,学验颇丰。创新“风邪”理论,继承“通法”理念,创立并发展了中医肺系病和急诊学科;针对“非典”、“甲流”等传染病,重视“温邪上受、首先犯肺”,提高了中医药在突发公共卫生事件中的作用;注重整体观念和辨证论治、治未病思想,倡导“调补兼施,扶正祛邪”,为诊治疑难病和老年病开拓了新途径。笔者在此仅简要介绍其从风论治咳嗽变异性哮喘经验。

溯本求源正名

咳嗽变异性哮喘(CVA)又称隐匿型哮喘或咳嗽型哮喘,是一种以咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘,在中医传统著述中未见完全对应之病名;对咳嗽近代多尊崇《景岳全书》辨外感和内伤之法治疗。但晁恩祥于临床中,观察到有一类咳嗽异于风寒、风热或风燥,仅见咳嗽,病性平和,具有风证特点,并从风论治,收得良效。

此病以咳嗽良久阵作,咽痒即咳,突发突止,连续咳嗽,剧则气促,无痰或痰少,咽中不适,苔薄白,脉弦浮为证,与风证似,故命名“风咳”。追根溯源,《礼记》载有“季夏行春令……,国多风咳”,至《诸病源候论》阐述十咳,“一曰风咳,欲语因咳,言不得竟是也”,其后方为寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳等;后世,明·秦景明《症因脉治》中亦有“伤风咳嗽,即咳嗽的一种,又称风嗽。”

晁恩祥认为“风咳”乃以咳嗽为主,多无痰或少痰。干咳可突然发作,出现阵咳、顿咳、甚至呛咳。亦或难以抑制的刺激性、挛急性咳嗽,或伴鼻塞、流涕、鼻痒或咽痒。痒即引发咳嗽不止;并因过敏因素,如冷风、油烟、异味、污浊空气等诱发,存在气道高反应性。结合目前西学,将“风咳”与咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽和变应性咳嗽等病名相链接。

衷中参西释理

西医认为CVA无明显喘息、气促、哮喘等症状或体征,但有气道高反应性,主要表现为刺激性干咳,夜间为主。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,治疗以糖皮质激素联合支气管舒张剂,常规抗感冒或抗感染治疗无效。

中医有“医者,意也。”指一种思维思无定式;同样,医无门户,应以开放包容之心态加强知识储备,或有“神来之笔”的效果。

晁恩祥认为任何医学必须在实践中积累,医学学术理论发展不是独立的,目前中医学吸收现代医学检测手段是非常必要的,这不仅可深化对疾病的认识,理化检测指标可作为中医四诊的延长,还为中医学辨证论治提供可参考的客观依据,利于总结探讨中医诊治规律。

这好比点校书籍,可参考的版本越多,校出的东西越可信。在学习古籍文献时,西医也可作为一种“点校版本”用。可以借鉴西医哮喘的病理生理和中医皮肤病治法治则,总结风邪犯肺的病机治法。

他认为:阵咳、咽痒、气急是本病主症,具有阵发、痉挛之特征,常猝然发作,骤然而止,体现了“风邪之为病,善行而数变”和“风盛则挛急”的特点。“风邪犯肺,肺气失宣,气道挛急”是本病核心病机,当从风论治,并制定了“疏风宣肺,缓急止咳”的治法。

《素问·太阴阳明论》曰:“伤于风者,上先受之。”本病常有外感史,外感诸症缓解,唯咳嗽难愈,风邪犯肺也。本病凌晨及夜间加剧的特点,正如《灵枢·风论》所说:“肺风之状,多汗恶风……时咳短气,周日则瘥,幕则甚。”

痒是本病的另一主症,咽痒即咳,难以抑制,体现了“风邪为患可致瘙痒”的特点。本病常因过敏因素而诱发,此为风邪犯肺,肺卫失顾,外邪侵袭所致。同时,多兼患过敏性鼻炎、湿疹等,或过敏体质,且症状轻重程度常与咳嗽发作程度及轻重共进退,中医多从风论治此类变态反应性疾病,亦佐证本病发作与风邪相关。

抓主辨兼论治

本病多反复发作,时轻时重,遇诱因触发或春、冬季加重。晁恩祥提出“抓主症,找共性, 提炼核心病机”和“辨兼证,知标本,治病更防病”之理论。

本病发作时,阵咳、气急、咽痒,需“疏风宣肺,缓急止咳”。“风为百病之长”,《临证指南医案》中就有“若因风者,辛平主治,若因寒者,辛温散之”。

《证因脉治》在言及风邪伤肺时提出:“治宜疏风宣肺止咳”,但也常见夹寒热燥邪,而病患体质亦有差别,需据兼证表现,治随证出。

如风邪兼热象者,咽中痒且少许黏痰不易咯出,或咯少量黄痰,酌加少许清化之药;兼有寒象者,少痰遇冷风咳剧,咽痒,可加适量辛温之品;兼燥者,咽干少痰,或肠燥便干,则宜适加养阴生津之品。

因该病稍有刺激即咳剧痒烈难止,故“急则治标”,缓急收敛能获奇效;反复咳嗽,久病入络,尚需活血,“金水相生”,咳久及肾,“缓则治本”,调补肺肾,预防发作。

晁恩祥遵先贤吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”,用药强调轻灵宣动,力求因势利导,调肺气、驱外邪,使肺之宣发、肃降功能恢复,病则自愈。并临床提炼总结苏黄止咳方如下:炙麻黄、杏仁、紫菀、苏子、苏叶、牛蒡子、炙杷叶、前胡、地龙、蝉蜕、白芍和五味子。在此基础上,又指导研发了“苏黄止咳胶囊”。

方中麻黄、地龙皆治咳喘圣药,一温一寒,一宣一降,相得益彰;蝉蜕体轻性浮,入肺肝经,与前药配伍,加强疏散内风;地龙、蝉蜕虫药物合用,增强解痉之效;苏子降气,苏叶散风,二药合用,降中有散;牛蒡子疏风止咳利咽止痒;“肺欲收,急食酸以收之”,五味子和白芍,酸甘化阴,润肺止咳,能疏缓气道之高反应状态。

方以酸敛之药与辛散之品相互配伍,既无敛邪之弊,亦可制约辛温燥烈之性,一散一敛,相反相成;杏仁、紫菀、前胡、杷叶四药,升降同施,寒温并用,尊肺脏生理本性,顺其功而悦其性;全方共奏“疏风宣肺,缓急止咳”之功效。

同时,晁恩祥还强调“顺其性而治”,咳嗽本为机体驱邪外达之反应,不可一味止咳,宜顺性助之,本病风邪犯肺、肺失宣降而咳,故疏风宣肺,助其不足,贯穿“以风论治”始终;机体驱邪外达,相争太过,气道挛急,稍加酸敛,抑其有余。

其次,风易兼寒,寒则闭肺,治以辛温,故或见热象,亦不可太过清肺,以防寒凉遏肺。

再者,本病干咳,非津伤肺燥,乃因肺失宣发,不可妄投滋腻。然风为阳邪,日久伤阴,可酌加养阴生津。亦有病患痰嗽,切勿专注于痰,因痰为标,而本在风,肺失宣降,动嗽成痰,可加辛散,宣散风寒,肺复宣降,痰自除也。

本病处方用药不外散与收、升和降、温同清之间动态平衡,以辛平为期。此间深意,需细细品味,深深思悟,方可灵活运用,效如桴鼓,能于此处学养兼到,则是大家法脉。

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发表于:2014-04-20 22:17

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