【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（Small Cell Lung Carcinoma or Cancer，SCLC）（一）复旦大学附属中山医院徐汇医院核医学科周俊

2004年世界卫生组织（WHO）将肺癌分成两种组织学分类：非小细胞癌（Non-Small Cell Lung Carcinoma/Cancer， NSCLC）和小细胞癌（Small Cell Lung Carcinoma/Cancer，SCLC）。小细胞肺癌是最常见的原发性肺神经内分泌恶性肿瘤，约占所有肺癌的13%～15%，它的特点就是肿瘤体积倍增时间短和生长分数快。SCLC较NSCLC与吸烟的关系最强。大约60%～70%的SCLC患者在确诊时就发生了转移，且预后差。不过，SCLC确诊早，做了特异性治疗后患者的生存期有改善。

美国退伍军人医院制定的VALSG分期把小细胞肺癌依据能否被“可耐受的放射治疗的范围”涵盖分为“局限期（limited-stage）”和“扩散期（extensive-stage）”。然而，国际肺癌研究会（IASLC）则推荐目前AJCC第7版肺癌TNM分期来取代VALSG分期。小细胞肺癌患者准确的分期有助于指导个体化治疗，因为局限期患者还是以治愈为目的做化疗和放疗，有少部分患者确实有很长的生存期。恰当的分期和患者治疗建立在对多种影像学检查方法优缺点的理解以及这些检查方法与临床分期相关性的基础之上。MDCT一直以来用于评估原发肿瘤和胸内转移的范围。近年来，研究发现F18 FDG PET-CT对SCLC的分期比传统影像学检查方法更准确，且已经用于指导治疗和评估治疗效果。

下面我还是以一问一答的方式给大家简单介绍一下小细胞肺癌的最新的分期、影像学检查和治疗进展。本文以《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（一）》为标题先介绍5个问题。

Q1：小细胞肺癌的VALSG分期具体是什么内容？

A1：VALSG分期将SCLC分成局限期和扩散期。局限期SCLC的特点是肿瘤累及部位局限于一侧胸腔（伴或不伴局部蔓延）且无胸外远处转移。如果区域性和同侧的锁骨上的肿大淋巴结能涵盖在单一的安全而又充分的放射治疗野，也被认为是局限期SCLC。其它所有病例则为扩散期SCLC，其特征包括恶性胸水、恶性心包积液、对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大以及转移灶不能在单一放射野内进行治疗。然而，国际肺癌研究会于1989年对VALSG分期作了修改（VALSG分期修订版，也称IASLC分期），其中最重要的改动就是对侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大和同侧胸腔积液（不管良性，还是恶性的）都归为局限期SCLC，扩散期SCLC则是超出局限期SCLC范围的病变。但是，临床疾病的复杂性使得这两种分期常常在混用。

VALSG分期：

一、局限期SCLC

局限于单一放射野

局限于同侧纵隔

同侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大

二、扩散期SCLC

不局限于单一放射野

对侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大

恶性胸水或心包积液

转移灶

VALSG分期修订版：

一、局限期SCLC

局限于单一放射野

同侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大

对侧纵隔或锁骨上淋巴结肿大

同侧胸水（不管良恶性）

二、扩散期SCLC

不局限于单一放射野

转移灶

Q2：AJCC第7版肺癌TNM分期具体内容有哪些？

A2：国际肺癌研究会（IASLC）则推荐目前AJCC第7版肺癌TNM分期来取代VALSG分期。在这个分期系统中，Ⅰ～Ⅲ期对应局限期SCLC，Ⅳ期对应扩散期SCLC。虽然有研究（入组1995年至2005年间大约10000名患者）显示AJCC肺癌TNM分期的分期特异性生存率明显高于VALSG分期，但是TNM分期并不常改变临床处理方案且评估预后的作用也较VALSG分期小。它在确定患者能否进行外科手术切除时也是很有用的。

AJCC第7版肺癌TNM分期：

原发性肿瘤T分期：

Tx：原发性肿瘤不能评估，或者痰中或支气管冲洗液中出现癌细胞，但影像学检查和支气管镜未发现原发肿瘤

T0：无原发性肿瘤证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤最大径≤3 cm，被肺或脏层胸膜包绕，支气管镜无侵犯叶支气管更近端的证据（即未侵犯主支气管）

T1a：肿瘤最大径≤2 cm

T1b：肿瘤最大径＞2 cm但≤3 cm

T2：肿瘤最大径＞3 cm但≤7 cm，或者有以下任何特征者：累及主支气管但肿瘤距离气管隆突≥2 cm、侵犯脏层胸膜和蔓延至肺门区域但未累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎。

T2a：肿瘤最大径＞3 cm但≤5 cm

T2b：肿瘤最大径＞5 cm但≤7 cm

T3：肿瘤最大径＞7 cm，或者直接侵犯壁层胸膜、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜和壁层心包；或者肿瘤位于主支气管，距离气管隆突＜2 cm，但未累及气管隆突；或者累及全肺的肺不张或阻塞性肺叶或肿瘤所在肺叶内有单个或多个分散的肺结节。

T4：任意大小的肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食道、椎体或气管隆突；或者同侧非肿瘤所在肺叶的其它肺叶内有单个或多个分散的肺结节。

淋巴结N分期：

Nx：淋巴结转移不能评估

N0：无区域淋巴结转移

N1：转移至同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括原发肿瘤的直接侵犯

N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结

N3：转移至对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结

转移M分期：

M0：无远处转移

M1：有远处转移

M1a：对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节；胸膜结节或恶性胸水、心包积液

M1b：远处（胸外）转移

临床分期：

 隐匿期：Tx N0 M0

0期：Tis N0 M0

Ⅰa期：T1 N0 M0

Ⅰb期：T2a N0 M0

Ⅱa期：T1 N1 M0，T2b N0 M0，T2a N1 M0

Ⅱb期：T2b N1 M0，T3 N0 M0 

Ⅲa期：T1～2 N2 M0，T3 N1～2 M0，T4 N0~1 M0

Ⅲb期：T4 N2 M0，任何T N3 M0

Ⅳ期：任何T 任何N M1

Q3：小细胞肺癌作为肺神经内分泌肿瘤有什么特点？

A3：2004年WHO肿瘤分类将4种主要的肺神经内分泌肿瘤类型分成3种组织学级别，低级别恶性肿瘤有典型类癌，中等级别肿瘤有不典型类癌，高级别肿瘤有大细胞神经内分泌肿瘤和SCLC。

SCLC可分泌生物活性物质如激素，也可出现抗体或细胞介导的免疫反应引起的免疫介导的神经组织破坏。SCLC可出现许多副肿瘤疾病。SCLC最常见的内分泌副瘤综合征（Endocrine Paraneoplastic Syndrome）是抗利尿激素分泌异常综合征（Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion，SIADH）。SIADH的特点是抗利尿激素分泌过度导致低浓缩尿、血浆渗透压下降和等容性低钠血症。其它内分泌副瘤综合征有继发于异位促肾上腺皮质激素的Cushing综合征和由于异位生长激素释放肽所致的肢端肥大症。神经性副瘤综合征有自主免疫性神经病（Eaton-Lambert Syndrome，类重症肌无力综合征），脑脊髓炎和边缘叶脑炎。上述综合征的患者行为能力丧失进展很快，神经性症状的出现常先于肺癌诊断可达2年，不过在肺癌治疗后这些症状可以有改善。

Q4：患者出现了那些症状要考虑得了SCLC？

A4：SCLC最常见的体征和症状是的咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难，典型的全身症状常有体重减轻、乏力和恶液质，这也是所有肺癌患者可以出现的。相对特异性的症状是Q3中肺神经内分泌肿瘤表现的症状。出现上腔静脉综合征（Superior Vena Cava Syndrome，SVCS）时，要考虑SCLC，有10%的肿瘤呈侵袭性或晚期患者出现这种症状，但其它肿瘤也可导致SVCS。当食道和纵隔结构（如喉返神经和气管等）受侵犯会导致吞咽困难和声嘶。肺外转移可以表现为骨痛、皮肤瘙痒、患者、癫痫发作、精神状态改变和/或共济失调。

Q5：医生总是建议SCLC的病理检查和免疫组化检查，究竟有什么好处？

A5：病理检查和免疫组化检查是目前确诊SCLC的“金标准”，要对SCLC进行治疗，首先要确诊肿瘤的病理类型，然后才是对肿瘤进行分期。

在光镜下，SCLC呈蓝色的小圆形、卵圆形或梭形细胞，胞浆稀少，边缘光整，核染色质呈细颗粒状，无核仁或核仁不明显。在肺神经内分泌肿瘤中，SCLC的核分裂最为活跃（每个10倍高倍视野内核分裂相＞10个；每个10倍高倍视野内的中位核分裂相为10个）且广泛性坏死最为典型。

WHO将SCLC分成两种亚型：纯SCLC和混合SCLC。大部分肿瘤都是纯SCLC，因为往往能用来病理分析的组织标本比较有限，而混合SCLC罕见。混合SCLC的特点是肿瘤内出现腺癌、鳞癌、大细胞癌、梭形细胞癌或巨细胞癌等非SCLC成分。要诊断混合SCLC-大细胞癌，肿瘤内至少要有10%的大细胞或巨细胞成分，但对于其它肺癌亚型如腺癌、鳞癌和梭形细胞癌，大细胞或巨细胞成分的比例对于诊断就不是很重要了。

免疫组化分析诊断SCLC典型的有全细胞角蛋白抗体如AE1/AE3、CD56、嗜铬粒蛋白-突触素、甲状腺转录因子 1（TTF-1）和Ki-67。如果标本对全细胞角蛋白抗体呈阴性反应，那就必须排除其它的肿瘤如淋巴瘤（CD45和CD20）、原始神经外胚瘤（CD99）和黑色素瘤（S100）。近80%的SCLCs表现为TTF-1阳性。SCLC的Ki-67增殖指数范围在80%～100%之间，可用来鉴别SCLC与类癌。免疫组化分析可将SCLC与基底样鳞状细胞癌鉴别开来。比方说，SCLC可见表达神经内分泌标记物和TTF-1，而基底样鳞状细胞癌则表达p63（4A4）和高分子量细胞角蛋白（CK5/6或34bE12）。

未完待续......《【一问一答，通俗易懂】十问SCLC（二）》将给大家介绍另外5个问题。 

相关文章推荐：

一、《【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？》

二、《【一问一答，通俗易懂】十问肺癌的术前检查》

三、《【一问一答，通俗易懂】十问孤立性肺结节（SPN）与肺癌》

四、《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（二）》

五、《【一问一答，通俗易懂】十问PET/CT联合HRCT预测IA期GGN腺癌的侵袭性》

六、《【一问一答，通俗易懂】十问抽个血为什么就能查出早期肺癌》

七、【一问一答，通俗易懂】十问什么无创的方法可诊断早期肺癌》

参考资料：

Carter BW, Glisson BS, Truong MT, Erasmus JJ. Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics, 2014; 34(6):1707-1721. doi: 10.1148/rg.346140178.