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女性精神分裂症患者妊娠期(怀孕)和哺乳期的治疗 (作者:刘...

发表者:郑英君 人已读

    对于处于育龄期的女性精神分裂症患者,能否妊娠、何时妊娠、如何处理妊娠过程中波动的病情以及妊娠后能否坚持母乳喂养,一直是临床医生较为难以掌握的问题。特别是在人工流产被判定为非法的国家,对育龄期妇女使用抗精神病药就显得特别的谨慎,因为这不仅涉及到伦理学问题还涉及到法律的相关方面。广州市惠爱医院精神科郑英君

一、 能否妊娠及何时妊娠

国外诸多报道认为,患有精神分裂症的母亲其妊娠的不良后果要远远高于健康人群,表现在早产、出生低体重儿、死胎、生育小于胎龄儿以及高婴儿死亡率等方面。然而,该论点备受争议,也有专家认为造成这种结果更多是因为精神分裂症母亲与健康人群间存在着一些混杂因素,如精神分裂症母亲与健康人群相比,存在有生育年龄偏大、嗜烟、独居、文化程度及经济收入均偏低等因素。

Nilsson将近3000名的患有精神分裂症的育龄妇女与15千多名的健康妇女进行对照分析后,表明精神分裂症妇女其上述的5种不良妊娠后果均远远高于健康妇女,经校正混杂因素后,除生育小于胎龄儿一方面,其余四种不良后果仍存有统计学差异。其中于妊娠期间诊断为精神分裂症的患者其妊娠的不良后果比例最高,在死产和出生低体重儿四倍于健康人群,死胎和早产三倍于健康人群,生育小于胎龄儿则为两倍多,推测在妊娠期间患有急性精神障碍与妊娠的不良后果高度相关。另外,早在1979年,Solov'eva在对母亲有急性精神障碍的流产胎儿大脑的病理学检查中发现,其中枢神经系统中小胶质细胞的形状呈活化改变,目前,有许多专家达成共识,在个体的生长发育过程中,小胶质细胞所介导的神经退行性病变是精神分裂症的病因之一。

  因此,处于精神分裂症急性期的育龄妇女,即使不考虑药物对胎儿的影响,是不应该妊娠生育的。同样,如果患者精神病性症状严重或处于慢性及衰退性以及服用大剂量或服用对胎儿影响较大的药物,专家们比较一致的意见也是不应该妊娠生育。如果患者病情稳定,2年以上症状无复发可在医生的指导下渐减药并停药妊娠。

二、妊娠期的治疗

(一) 药物的选择

精神分裂症患者如果病情完全缓解,妊娠期不服药的复燃率仅1/7,病情未完全缓解,则妊娠期不服药的复燃率就高达3/5。妊娠期间病情复燃,其急性精神障碍对患者本身及腹中的胎儿均会是一种应激性的伤害,同时增加孕妇自杀的风险以及胎儿的死亡率。在妊娠期间是否使用抗精神病药控制精神病性症状,医务人员应协助患者及其家属权衡利弊,只有利处远大于弊处,并且在患者及其监护人的知情同意后方建议使用。

妊娠期间使用抗精神病药最为担心的是药物对胎儿的致畸作用,据荟萃分析结果表明,新生儿中先天畸形的基础发病率为2~4%,也就是说,如果服用抗精神病药的妇女其新生儿的畸形发生率在2~4%之间或稍高于此数据,不能肯定是与药物相关。

目前,关于第一代抗精神病药应用于妊娠期患者其经验要多于第二代即非典型抗精神病药。Briggs等报道第一代抗精神病药中的三氟拉嗪、硫利达嗪、美索达嗪、舒必利、氟哌啶醇、珠氯噻醇在妊娠期间使用未见明显的致畸作用,但在第一代抗精神病药中,吩噻嗪类药物在妊娠的头三个月应避免使用,该类药物明显的增加了新生儿先天性畸形的风险。此外,文献报道,低效价药物的致畸作用要大于高效价药物,故在药物的选择中,应避免使用低效价药物。如在第一代抗精神病药物中选择用药,奋乃静最安全,Harer56例妊娠3个月的患者服用12mg/d的奋乃静,发现母体及胎儿均无不良反应。

由于第二代抗精神病药物应用于妊娠期妇女的经验尚少,目前为止并无足够的证据可以证明在致畸方面该代药物要优于第一代,现有的报道中,只有氯氮平和奥氮平被证实不明显增加新生儿的致畸风险,但奥氮平增加了怀孕老鼠和兔子流产和低出生体重得危险,利培酮、奎硫平、阿立哌唑和齐拉西酮均缺乏足够的资料关于会否增加新生儿的出生缺陷。其中,仅氯氮平被归属于B类药物(即对人类无危险证据)。

但是第二代药物在患者生育中会增加一些其它方面的风险,最常见的是代谢方面的问题。非典型抗精神病药可增加体质量,母亲肥胖可致叶酸缺乏,从而增加婴儿神经管缺陷的危险性,此外,非典型药物引发的胰岛素抵抗及糖脂代谢的异常能诱发或恶化妊娠糖尿病,致巨大儿,导致难产。

第一代和第二代药物中均可能存在着一些除致畸外的其它副反应,如新生儿的运动性坐立不安、颤抖、喂食困难、紧张性的肌张力障碍、撤药综合征、发绀和黄疸、巨膀胱、短暂心脏骤停、肠梗阻和坏死性小肠结肠炎。神经行为学的后遗症也可能存在,母体中暴露于抗精神病药的大鼠出生后表现为自发性的运动活性、操作反射、神经递质水平和多巴胺受体位点的改变以及迷宫学习能力的低下。长期抗精神病药的使用可以通过阻断多巴胺D2受体而升高血清泌乳素的水平和引起锥体外系反应(EPS),对妊娠不利。在使用抗胆碱能药物缓解EPS的病人中,生下的婴儿有撤药综合征,表现为激惹、伴喂食困难的伸舌、手姿势异常,头手脚的震颤,可持续6个月左右。

Platt1988年)报道孕期中使用了超过2个月的抗精神病药物后出生的孩子在七岁时其身高较对照组高出3cm,这种统计学差异与喂养方式无关。父母健康但在妊娠期间使用过抗精神病药镇吐后出生的孩子与对照组相比,在4个月大时身高高于对照组,一岁大时体重重于对照组,并且这种显著性的差异在孩子7岁的时候消失。推测造成这种身高和体重差异的机制可能是抗精神病药长期阻断多巴胺D2受体,引起该受体超敏,刺激生长激素释放所致。

(二) 药物的剂量

妇女处于妊娠期间,其体内的雌激素水平随之增加,雌激素具有抗多巴胺能的作用,对精神分裂症患者来说,有保护功能,可以预防精神分裂症的复发。故妊娠期间的妇女,其所需要的药物剂量一般低于非妊娠期间的治疗剂量。

对于病情稳定的患者,在妊娠的头三个月可以完全停药,从妊娠第4个月 起,开始服用原治疗药物,遵循剂量个体化的原则,由小剂量开始逐渐加量,通常是原有治疗剂量的1/31/2,争取以最小的剂量达到巩固疗效的目的。分娩前的1~2个月,患者必须服药,防止分娩前后病情复发,但须注意药物对胎儿分娩前后的影响。由于产后雌激素水平的骤降,分裂症的病情易复发或加重,故产后可适当增加治疗剂量,对未维持治疗的患者,产后应尽快使用足量的药物以防止病情的复燃。

(三) 电休克治疗

仅有几项个案报道在子宫内暴露于电休克的孩子有畸形和存在着神经行为的发育延迟和精神发育迟滞,目前为止,未有足够大样本数据证明这些不良反应一定和电休克存在着统计学上的相关。电休克治疗前使用的巴比妥类药物和阿托品可能会导致胎儿的心跳节律的改变,故在电休克期间应检测好胎儿的心脏,以便及时检出心律失常。电抽搐期间,除有几例报道见到子宫有不引起早产的平滑肌收缩外绝大数未见子宫平滑肌的常规收缩,故专家认为妊娠期做电休克不引起早产。由于雌激素和孕激素分别降低和升高癫痫发作阈,妊娠期间改变了雌激素和孕激素的比值,其癫痫发作阈也有所改变,标准刺激参数的设置应视病情作相应的调整。至于无抽搐电休克所用的麻醉剂和肌肉松弛剂对胎儿究竟有何不良影响,尚缺乏成熟的报道,暂不推荐使用。

三、哺乳期的治疗

有报道在母乳喂养过程中母亲使用氟哌噻吨、珠氯噻吨、奋乃静、氟哌啶醇和氯丙嗪的婴儿,在2周至1岁间随访中未发现有任何异常,其乳汁中的药物浓度仅为母体日常药物剂量的1%。另有Yoshida做的对照研究,12名母亲在哺乳期间服用氟哌啶醇、氯丙嗪、三氟拉嗪或上述三种合并用药的婴儿,与用人工喂养的服用相同剂量药物的18名婴儿对照,服用17周,两组婴儿在神经检查和婴儿生长发育量表测评中均无异常。然而目前已有的资料无法获知在婴儿成人后其认知及神经运动能力是否会受到影响。

虽然有例个案报道了一位患者于孕18周始服用奥氮平直至哺乳期亦服用该药物,其婴儿出生后血药浓度为母体的1/3,出生后无任何不良反应,在母乳喂养期间,婴儿的血药浓度低至无法测出,该婴儿在短期的观察内一切正常。但是奥氮平(再普乐)制造商的官方网站认为,由于奥氮平会通过乳汁分泌,对母乳喂养的婴儿存在有潜在的严重副作用,如嗜睡、黄疸以及心脏杂音等,故不建议再普乐在哺乳期的妇女中使用。

关于奎硫平的乳汁/血浆比率值的大小尚无相关资料,有一例服用奎硫平25-50mg/天的哺乳期妇女,其通过母乳喂养的婴儿在出生后的6周内一切发育正常。Hill计算出利培酮及其代谢活性产物的乳汁/血浆比率值为0.10-0.42,通常该值大于0.10则不建议使用该药物。氯氮平也是个不建议使用的药物,由于乳汁的高脂性和氯氮平的亲脂性,故乳汁中的氯氮平浓度非常高,该药物的乳汁/血浆比率值高达婴儿出生后的4.32以及一周后的2.79,有报道母亲服用氯氮平同时喂养母乳的婴儿,表现出过度镇静、粒细胞缺乏症和心血管系统的不稳定。齐拉西酮和阿立哌唑应用于哺乳期的妇女也缺乏相关的资料,仅有的资料表明阿立哌唑也会通过乳汁分泌。

    故对于哺乳期需要服用抗精神病药维持治疗的患者,原则上建议尽量人工喂养,如患者及家属要求服药的同时进行母乳喂养,衡量母乳喂养的利处及弊端,利处远大于弊处时,知情同意后选择副反应小,有成熟应用经验的药物。


            作者: 刘芳, 摘自《精神分裂症》2012 (赵靖平 郑英君等参与修改)

            中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 昆明医学院附属第一医院精神科

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发表于:2013-06-29 17:30

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