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诊前须知

如何区分双相情感障碍和精神分裂症,鉴别诊断、区别要点?

发表者:郑英君 人已读

     双相情感障碍(又称:双相障碍 或 双相心境障碍)是心境(情感)障碍的一种类型,是指发病以来既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。躁狂发作需持续一周以上(轻躁狂发作也需要满足持续4天以上的标准),抑郁发作需持续两周以上(注:无论躁狂发作或抑郁发作都要每天大部分时间都满足诊断标准条件),躁狂和抑郁交替或循环出现,也可以混合方式(较少见)同时出现。一般呈发作性病程,每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期,大多数病人有反复发作的倾向。而精神分裂症则是多起病于青壮年,表现为感知、思维、情感、意志行为等多方面障碍,精神活动与周围环境和内心体验不协调,脱离现实。一般无意识障碍和明显的智能障碍,随着病程进展可有注意、工作记忆、抽象思维和信息整合等方面认知功能损害。病程多迁延,反复发作,部分患者发生精神活动衰退和不同程度社会功能缺损。广州市惠爱医院精神科郑英君

       基本鉴别要点:①躁狂发作是在情感高涨基础上出现的协调性精神运动性兴奋,情绪愉快、高涨,有感染力。②精神分裂症病程中可出现抑郁症状,而双相障碍可伴随精神病性症状,应注意鉴别。双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程,情感高涨或低落,伴随思维和行为改变,发作间歇期正常。而精神分裂症表现是以幻觉、妄想、思维逻辑障碍等为主要表现,与内心体验和周围环境不协调,发作间歇期多残留不同程度社会功能缺损。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉、妄想、思维逻辑障碍等表现(即:出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况),一般不单纯考虑双相障碍的诊断,应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病的临床诊断方向。

 

双相障碍指发病以来,既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作。无论处于那种发作,必须分别都符合连续每天大部分时间都有躁狂发作和抑郁发作的诊断标准的表现才可以算,不能问到一点就算,那是违背疾病诊断标准原意界定的。其详细标准如下:

躁狂发作的诊断标准 

躁狂发作以心境高涨为主,与其处境不相称,可以从高兴愉快到欣喜若狂,某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

1. 症状标准  以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列三项(若仅为易激惹,至少需四项):

① 注意力不集中或随境转移;

② 语量增多;

③ 思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验;

④ 自我评价过高或夸大;

⑤ 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动;

⑥ 鲁莽行为(如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等);

⑦ 睡眠需要减少;

⑧ 性欲亢进。

2. 严重程度标准 严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。

3. 病程标准  ① 符合症状标准和严重程度标准至少已持续一周;  ② 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少一周。

4. 排除标准  排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

抑郁发作的诊断标准

抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

1. 症状标准  以心境低落为主,并至少有下列四项:

① 兴趣丧失、无愉快感;

② 精力减退或疲乏感;

③ 精神运动性迟滞或激越;

④ 自我评价过低、自责、或有内疚感;

⑤ 联想困难或自觉思考能力下降;

⑥ 反复出现想死的念头或自杀、自伤行为;

⑦ 睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;

⑧ 食欲减低或体重明显减轻;

⑨ 性欲减退。

2. 严重度标准 社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。

3. 病程标准  ① 符合症状标准和严重标准至少已持续二周;  ② 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少二周。

4.排除标准  排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁

 

鉴别诊断要点:

 

    1.精神分裂症所出现的精神运动性兴奋或抑郁症状并非原发性的症状,而以幻觉、妄想、思维逻辑障碍为原发症状;心境障碍则以心境高涨或低落为原发症状,精神病性症状仅出现于情感症状之内的严重阶段,多数不出现明显的精神病性的幻觉或妄想症状,即使出现也多是与心境相关或协调的症状。

    2.精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动多是不协调的,常表现为言语凌乱、思维散漫(给听者以说话东拉西扯的感觉)、情感不协调,行为怪异。而双相障碍患者的情感反应与外界环境和内心体验是协调的。

    3.精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展,缓解期常功能水平多不如发病前功能状态;而双相障碍是间歇发作性病程,间歇期基本正常

    4.病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均有助于鉴别。个别病人可能需要结合既往病史、病程、症状持续的时间及疾病转归等因素做出判断。双相障碍对情感稳定剂疗效反应较好,而精神分裂症仅对抗精神病药物疗效反应好。如果单纯以碳酸锂、丙戊酸或拉莫三嗪这些相对单纯的情感稳定剂能够长期维持治疗者,反过来也更支持双相障碍的临床诊断。

    5. 双相障碍无论是在躁狂状态还是在抑郁状态,都可能伴有精神病性症状,但精神病性症状是在情感高涨或低落的背景下产生的,与患者的心境相协调。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉、妄想、思维逻辑障碍等表现(即:出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况),一般不单纯考虑双相障碍的诊断,应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病的临床诊断方向。

    6. 双相障碍中,躁狂期病人可出现夸大妄想及幻听,抑郁患者可出现贫穷或自罪妄想及幻听,但内容不像精神分裂症患者那么荒谬,逻辑推理过程基本正常。如出现逻辑推理障碍、原发性妄想、荒谬离奇的被动妄想、追踪性评论性幻听,或幻觉妄想思维逻辑障碍等症状并非出现在躁狂发作或抑郁发作期内应考虑不支持双相障碍的诊断。

    7. 抑郁性木僵与紧张性木僵两者的情感障碍和与环境的接触有本质的不同。抑郁病人的情感是低沉而不是淡漠,耐心的询问可以的到一些应答,病人的表情动作虽然缓慢困难,但流露出忧心忡忡的眼神和欲语而难以表达的表情,说明病人与周围仍有情感上的交流。而紧张性木僵病人则淡漠缺乏情感交流,无论医生多么努力,病人却常常是无动于衷,缺乏相应的情感反应。     8. 急性发作的躁狂病人也会出现不协调的精神运动性兴奋,但当行为症状控制之后,病人仍会暴露出高涨的情绪体验或兴趣及意志活动过多等躁狂发作条目表现,而有别于精神分裂症。     9. 躁狂和抑郁的病人也偶尔会出现一些与当前心境不协调的幻觉和/或妄想症状,但这些症状往往不是疾病的主要临床相,持续的时间一般不长,常缺乏精神分裂症的特征性症状,而且都发生在躁狂发作或抑郁发作的期间内,发作间歇期则消失。

     最后总结一下这两种疾病其实有着非常明显的本质区别:精神分裂症患者的整个病程中的主要问题和症状基调是“思维障碍”(即:各种妄想奇怪想法或逻辑推理障碍或思维结构松散,当然幻听、瓦解性紊乱行为和紧张性行为也固然是重要的)方面的问题(情绪低落可以是在疾病发展或治疗过程中一段时间发生或由病态症状影响继发来的,但并不是疾病全过程的主线和基调);而双相情感障碍患者在整个病程中的主要问题和症状基调是“情感问题”(即:情绪过分低落或过分高涨和由此带来的活动过度减少或增多,对周围旁观者有一定的感染力,是与环境和内心体验协调的情感涨落表现),如果情感高涨和低落这样的情感障碍问题已经不明显或消失了病人还有“妄想”或者“幻觉”或者“怪异紊乱瓦解行为”症状这三个主要症状之一的持续存在,那么就多不应该再考虑双相障碍这个诊断了。其实,如果没有药厂的鼓吹、科研、经济利益误导,这两种疾病的鉴别就根本不是难事,当这一不严谨、不科学的精神科诊断学思潮蔚然成风的时候,而由此带来了不必要的合并用药治疗(丙戊酸镁、丙戊酸钠、德巴金、碳酸锂、拉莫三嗪等,如果对症下药了就是良药救命药,没有对症对准诊断下药的话对病人来说以上药物可能就只剩下一堆没必要的不良反应让病人承受),最终受害的就只有病人和家属了(即承受没必要的经济负担和不良反应)。

    还有一点就是很多精神科医生对精神病理学理解不够,临床症状学把握很模糊,就会导致症状判断方面的张冠李戴或具有医生个人的感情色彩,这时再去对病人诊断评估,就会失去了对诊断评估的理性和科学的判断方向。

    专业优秀的精神科医生应该对精神症状学和诊断标准严格把握,不可随意拼凑诊断,例如:有点儿兴奋易、激惹、冲动或话多就说病人存在躁狂相或轻易地判断混合相,再如:有个被害妄想就去拼凑个其他的并不确切的症状硬说是精神分裂症。我主张严格把握双相障碍的诊断标准不可主观臆断,但我们也应该更加严格把握精神分裂症的诊断标准,不可扩大化诊断。本文将在DSM-5诊断系统和国际ICD-11诊断系统发布中文版后随时更新内容,以防本文内容落伍。

    仅希望以上内容有助于病家作为对自家亲人病情的自我鉴别诊断参考,以澄清当前该两种疾病诊断混乱导致耽误病家病情的一些问题。

     最后送附上我常在精神科医生及学生培训教学中说的一句话: “诊断精准后应用最少种类的药物,结合规范的心理治疗方法治疗好病人,并为他们之后降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫----郑英君

(本文仅为解答患者家属在广州市脑科医院2013年7月11日的《惠爱心理论坛》公益性精神健康讲座中提出的问题)

                                           本人连夜答复大家,如有不足诚望见谅!

 

附件:

附件1:双相情感障碍与精神分裂症的药物治疗区别?

    主要药物治疗方面的区别:  

(1)双相障碍的治疗以情感稳定剂的使用为主,急性期多2种或以上药物联合治疗,根据躁狂或抑郁症状的不同选择药物。维持期用药可以联合也可以选择单一用药,但主张以情感稳定剂维持治疗,慎用或仅短期联合使用不易转躁的抗抑郁药物,预防复发、避免发展成快速循环型双相障碍,是一切治疗的基础。因为发展成为快速循环型是双相障碍致残的主要元凶。治疗中要高度意识到,要避免抗抑郁药物导致的快速循环。

    药物联合使用不等于越多药物联合使用越好,根据病人个体情况,合理最少种类的联合、尽量短期多药联合使用,不仅对降低医疗费用有益,而且对减少药物不良反应影响意义重大。

(2) 精神分裂症的药物治疗方案,尽量以单一的抗精神病药物治疗,急性期根据抑郁症状情况可以短期联合抗抑郁药物,但长期不宜。精神分裂症的维持期治疗中,推荐尽量以单一抗精神病药物治疗为主,这一点非常有利于提高治疗依从性。有说服力的SCI论文中的循证医学临床研究依据显示,碳酸锂、丙戊酸盐类、拉莫三嗪等情感稳定剂对精神分裂症的维持期治疗没有任何辅助治疗效果,仅仅增加药物副反应,且增加病家经济负担。这一点就体现了鉴别诊断的重要性。

      以上简短的阐述,只想回答一个简单的问题:双相障碍和精神分裂症的用药无论在急性期还是维持期,治疗理念是不同的,并不存在所谓的“精神科诊断大同,治疗大同”。如果精神科疾病的诊断和治疗都“大同”了,学科将没有发展,临床科研也将暗无天日。

 

 

 

《附件2(本附件2引自其他精神科专家的一片网文,该文只代表他的意见,仅供大家参考http://www.xinli110.com/xlzl/xj/sz/201208/317699.html 附件2的原文网址):

     精神分裂症和双相情感障碍这两种疾病本来不该、也不会混淆。近年来,由于国外兴起了诊断情感性精神障碍的热潮,国内有些人也跟着起哄,往往把一些精神分裂症误诊成了双相情感障碍,害苦了病家。 

问题在什么地方呢?在于误解了‘躁狂’的含义。‘躁狂’是manic的译文;译得不贴切,招来了不少误解。实际上,患者并不大吵大闹。他们的表现是情绪高涨,很愉快,很自得,往往自大,自以为很聪明、很能干。这个‘狂’,是指自大而已,并不是‘狂躁易怒’的‘疯狂’。他们不会无理取闹,不会冲动打人。一般不会殴打亲人,相反地显得可爱。用上海话说,他们很‘识相’,不像精神分裂症那样地不讲道理。   ‘躁狂抑郁症’是原来用的名称,它的特点是,一个时期情绪高涨兴奋,一个时期情绪低落抑郁。‘发脾气’并不是它的表现特点。有些家长或医生一听到患者‘发脾气’,就把诊断往双相情感障碍上靠,乱用‘情感调整剂’。有的医生或家长就以为‘情感调整剂’能够调整情感,动不动就用丙戊酸钠或碳酸锂。其实,这里有这么一个来龙去脉:当初发现碳酸锂能够治疗‘躁狂症’,就定名为‘抗躁狂药’。后来发现一些抗癫痫药(如丙戊酸钠等)也有同样的治疗作用,也把它们列入‘抗躁狂药’。再后来,发现它们不但对躁狂期的情感高涨、有平抑的作用,对抑郁期的情绪低落、也有治疗及预防作用,所以改名为‘情感调整剂’。其实,它们只对‘躁狂抑郁症’患者有治疗和预防作用,对其他疾病(例如精神分裂症)的情感没有调整作用。 
  在药厂大肆宣传第二代抗精神病药能够治疗双相情感障碍的时候,有些医生也来凑热闹,把本来应该诊断为精神分裂症的病例、诊断成了双相情感障碍。给他们应用第二代抗精神病药、当然奏效。‘论文’出来了,职称也提了,问题就被搞糊涂了!他们还自圆其说地还套上了‘有精神病性症状的双相情感障碍’这种“新名词”。》声明:附件2只代表其他专家观点。
附件3:躁狂抑郁症(双相情感障碍)与精神分裂症。

 

                                


躁狂抑郁症(双相障碍)是周期性的疾病,一次发作半月到半年。两次发作之间,可以完全恢复正常;即使不用抗精神病药,也没有任何症状;而且具有充分的自知力,知道自己前一时期精神不正常,自己希望得到帮助、以期预防复发。

精神分裂症是持续性的疾病,病情可以有波动;但是,如果不用抗精神病药,症状不会完全消失。即使应用抗精神病药,也不一定能够完全缓解。即便能够完全缓解,一旦停药,不出几个月,便又复发。有的患者,可以完全恢复自知力;但一般说,在发病时期,往往自知力不充分。

 

躁狂抑郁症有二种表现:抑郁期与躁狂期。抑郁期的表现与抑郁症(单相)完全相同,主要是情绪低落、兴致缺失、食欲减退、失眠早醒、各种精神功能下降,甚至出现消极意念、自伤或自尽行为。一般没有幻觉或妄想。只有少数极严重患者(或在消极自尽前),可能出现自责自罪妄想(认为是自己害得别人受难,自己该死!)或简短的幻听(如:“快去死!”,但不会出现长篇大论的幻听)。不会出现其他怪异行为。患者一般都有自知力,认识到自己的情绪低落是不正常,因此要求获得治疗帮助。

精神分裂症,有三分之一的病例可能伴有抑郁。但是,往往不认识自己的情绪低落是病态,不是自责,而是责人,责怪别人害得他如此可悲、如此困难。在情绪抑郁之后,可以莫名其妙地自得其乐,使人难以捉摸(现今那些乱扩大双相诊断的医生就会美其名地称之为‘混合型’)、哭笑不得。最特别的是:没有自知力,不认为自己的情绪低落是病态,不要求治疗或帮助。

 

躁狂抑郁症的躁狂期,主要表现是情绪高涨,兴奋多语。他的高涨情绪,往往会感染他人,惹得哄堂大笑。他不是一个人独自兴奋多语,而是忙着与别人对话。他是开心,不是发怒。他会热心做好事,不会无端地搞破坏。除非自己的活动受到阻扰或责备,否则他不会发脾气,更不会打人。他没有情感淡漠,所以不会无情无义地殴打亲人。除了极为严重的时期,一般说,仍有相当好的自知力,自己知道情绪有点过于兴奋,同意并接受治疗。

精神分裂症,可能有‘狂躁’的表现,不应该称之为‘躁狂’(‘躁狂’是mania的译名,只是躁狂抑郁症才有的情绪高涨的表现。因为翻译得不够好,容易被误认为‘狂躁’)。他们可能受到幻听或妄想的支配,出现狂怒,大发脾气,大吵大闹,打人骂人,无情无义,殴打亲人,破坏财物,甚至放火杀人。他们的狂躁表现,不会让别人感到开心,只会使别人讨厌、感到愤怒。他们没有自知力,不认识自己的错误,更不承认是病态,事后根本不会认错或道歉。

 

躁狂抑郁症可以只用碳酸锂或丙戊酸钠等‘情感稳定剂’进行治疗。一般说,见效较慢,至少2周以上。如果能够应用维持量、很好地维持的话,可以终身不再复发。一般不必应用抗精神病药治疗。如果因为太过兴奋,可以先用奥氮平或利培酮等压制一下,等兴奋得到控制后,就应该停用。如果能够单靠碳酸锂或丙戊酸钠等‘情感稳定剂’维持的,才是真正的躁狂抑郁症。否则就有可能是冒牌货,实际上是误诊了的精神分裂症

精神分裂症必须用抗精神病药治疗。碳酸锂或丙戊酸钠等‘情感稳定剂’对于精神分裂症根本没有什么作用。千万不要顾名思义地以为碳酸锂或丙戊酸钠等‘情感稳定剂’可以稳定各种情绪!这是绝大的错误认识!但这种错误认识却正在当前一些精神科医生中间流行。(附件3这一段文字引用自颜文伟教授文章观点,只代表其他教授观点,供大家参考)

     


广州市脑科医院 成人精神科学术带头人: 郑英君



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发表于:2013-07-12 01:42

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