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医学科普

精神病早期如何尽早发现?--精神分裂症前驱期相关知识科普

发表者:郑英君 人已读

     重性精神疾病尤其是精神分裂症发现相对较晚(也称:首发未治疗间期DUP),由于精神分裂症目前被认为是神经发育障碍性脑疾病,而且在疾病发作期可能逐渐有脑神经变性神经微小损伤的病理过程导致认知功能不可逆损害和人格改变逐渐加重,只有尽早发现才能最大限度防止神经损伤,尽可能达到彻底临床治愈回归社会的目标。广州市惠爱医院精神科郑英君

     精神疾病的早期发现、早期治疗非常关键,万万不可再被误认为是单纯的性格问题,甚至有的患者早期有情绪方面症状时被误诊为抑郁症等情感障碍,导致不能尽早充分有效长期治疗,结果是耽误孩子的病情。

一、重性精神疾病的早期(精神分裂症前驱期)的症状表现:

目前认为,精神分裂症在首次发作前有一段较长的前驱期(prodromal phase),前驱期是指从出现不明显的精神异常症状到明确诊断为精神分裂症的一段时期,一般平均约为3年。其特点是在全面的精神分裂症阳性症状组出现前患者表现出非特异性症状和类似精神病症状。

    精神分裂症发病相关的风险因素包括家族遗传史、围产期并发症、病前社会功能、病前性格、近期的生活事件等。目前已证实,超高危人群通常存在一些预警性症状,有助于提高疾病的识别率。在一项研究中,基线评估时,古怪的信念和奇幻的思维被证明是未来转化的显著预测因子。另一项研究发现,转化为精神分裂症的超高危人群有较明显的社会退缩、性格内向和怪异思维。因此可认为超高危人群多有分裂型人格障碍的特征。通常在精神分裂症前驱期,患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢,可能持续几个月甚至数年,或者这些变化不太引人注目,一般并没有马上被看做是病症,多数是在回溯病史时才能发现。据YungMcGorry总结,前驱症状的发展形式主要归纳为两种。Huber等补充第3种为前哨综合征"的类型:非特异性变化斗特异性的精神病前症状一精神病;特异性变化一对此变化的神经症性反应(症状)啼精神病;前哨综合征这些前驱症状可自动缓解,并不直接发展至精神病。主要的前驱症状按出现频度递减:注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、精神病性症状、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。

通常用来描述精神分裂症前驱功能的有:神经症性症状(失眠、头痛、头晕、无力等),情绪有关的症状(抑郁、焦虑、快感缺乏、自罪、自杀意念等),意志的变化(对人冷淡、与人疏远、对外界事物兴趣缺乏、生活懒散、敏感多疑、性格改变等),认知的变化(工作积极性及能力下降、学生学习成绩下降、注意力不集中、反应迟钝等),身体症状(躯体主诉、食欲下降、睡眠障碍等),弱阳性精神病性症状(片段幻觉、妄想、思维紊乱等),行为改变(社交退缩、怪异、突然行为冲动、攻击行为等),其他症状(强迫、解离等)。但这些症状在精神分裂症前驱期特异性较低,临床上无法单独诊断前驱期,仅有助于提高对精神分裂症的预警意识。

二、重性精神疾病的早期(精神分裂症前驱期)的诊断

目前对精神分裂症前驱期最主要的诊断方式是借助筛查和识别工具。精神病风险综合征的筛查一般为量表式采访,目的是找出可能存在风险的人群,提高识别的效率。常用的筛查工具有:精神病前驱症状筛查量表(a screen for prodromal symptoms of psychosisPRODscreen),PRODscreen由芬兰的Heinimaa等基于SIPSBSABS制定,包括一般症状9项,阴性及阳性症状12项,社会功能7项,可用于自评或电话采访,此量表不适用于情绪障碍的人群。前驱状态问卷(prodromal questionnairePQ),PQ是由Loewy等人在SIPS的基础上提列出92项条目,筛查可能的精神病风险综合征人群。目前临床上较多使用PQ-B(前驱状态问卷简化版)以提高筛查效率和准确率,主要针对阳性症状,评估频率及严重程度,研究结果敏感度为89%,特异度为58%。危险因素识别、管理和教育项目(prevention through risk identification management and educationPRIME),PRIME筛查问卷(PS-R)由麦格拉斯汉小组的米勒等人制定,共12项阳性症状条目,常与SIPS配套使用,具有内容全面、适用面广、精简和相对高敏感度、特异度的特点,对操作需进行规范化培训。青少年精神病风险问卷(youth psychosisat risk questionnaireY-PARQ),Y-PARQCAARMS的基础上制定完成,针对阳性症状、阴性症状和情感症状共设92个问题,适用于儿童及学生的前驱期筛查。 

常用的识别工具主要有:危险精神状态综合评估(comprehensive assessment of at risk mental statesCAARMS),为半定式的检查工具,主要用于评估超高危人群(UHR)阈下的精神病性症状,涵盖阳性症状、阴性症状及其他症状,包括思维内容障碍(如妄想心境和超价观念)、感知觉异常(如幻觉和错觉)、概念瓦解(如主观体验困难和客观评价障碍)、运动失调(如主观体验的运动困难和客观表现的紧张症)、注意和记忆障碍、情感障碍(如主观体验的情绪改变和客观情感平淡)、精力下降和应激耐受性下降共八个方面。对每项症状的的轻重、发作频率和持续时间按0-6级评分。前驱期综合征结构性访谈(structured interview for prodromal syndromesSIPS),SIPS是由美国耶鲁大学的PRIME研究小组制定,是识别精神病风险综合征的半结构式访谈工具,因良好的信度和效度,在国内外应用最为广泛。其前驱症状量表(scale of prodromal symptomsSOPS)由四个部分构成:阳性症状(P)、阴性症状(N)、瓦解症状(D)和一般症状(G),主要描述和评估精神病风险症状和过去几个月的其他症状,根据症状强度、频率、时间按0级(无异常)至6级(严重的精神病性症状)评分。精神病综合征问卷(presence of psychotic syndromePOPS)可排除既往或当前的精神病综合征,诊断需同时确立(A)和(B)。(A)即阳性症状的表现程度达到一定水平(评分达到6级),如异常的思维内容(猜疑、被害妄想、夸大妄想等),达到幻觉程度较低的知觉异常,言语已不连贯或让人无法理解;(B)即在符合(A)标准的症状中,至少有一项平均每周出现四天且持续一小时,病程大于一个月,或者症状具有严重的混乱性和危险性。诊断标准:轻微阳性症状综合征(Attenuated Positive Symptom SyndromeAPSS),是指病人在SOPSP1-P5中有一项得到345级的评分,症状在过去出现过,目前至少每周出现一次,或者比一年前的评分高出至少1级的水平;短暂间歇性精神病综合征(Brief Intermittent Psychotic SyndromeBIPS),其确立要依据近期出现且短暂明显的精神病性症状,即精神病性症状(SOPS评分=6)必须在过去三个月内出现且一个月内至少每天都持续几分钟,且未达到POPSB)项标准;遗传风险加功能减退综合征(Genetic Risk and Deterioration SyndromeGRDS),主要依据与精神分裂谱系障碍相结合的遗传风险以及近期出现的功能性恶化表现。一级亲属的精神病性障碍病史提示该患者符合具有遗传风险的标准。功能性恶化的确立则需最近一个月的GAF得分比12个月前至少下降30%。早期识别清单(early recognition inventoryERIraos)等。其中CAARMSSIPS的评估方式类似,采用高危因素法,评估信度和效度较高,目前被多数研究者采用。

三、重性精神疾病的早期(精神分裂症前驱期)与自我异常的联系

  目前学者认为精神分裂症前驱期是存在一种微妙的、亚临床性质的自我体验异常,是精神分裂症其它症状(阳性症状、阴性症状、瓦解症状等)产生的基础。以PaRnas为主的研究者十分重视精神分裂症的现象学问题,因为它可揭示出精神分裂症典型症状出现之前的疾病前期的主要症状(主观体验异常)。PaRnas认为异常体验的全部领域(如异常的自我意识、同一性,各种妄想体验,异常的情感、知觉和认知体验)的消失与精神分裂症早期的鉴别诊断高度相关,如果单纯以操作主义方法为基础,不重视现象学概念,则很容易忽视精神分裂症发病前期的主要症状(主观体验异常),从而轻易否定精神分裂症的诊断。

为了让我们从不同的自我水平来认识精神分裂症前驱期存在的问题,PaRans从现象学角度提出了三种自我层次。首先是前反思层次,它指赋予体验的第一人称———潜在意识是指我的体验,有时也指基本的最小的自我,也可以说自感ipseity,拉丁语中的自我自己)。它或许可以描述为自我主体的自我呈现。其次,在更复杂的层面上涉及到反思性自我意识,这是一种相对更加明确的自我意识,可看作是体验和行动的不变和永恒的主题———例如,随着时间的改变自我感觉仍然可看作是同一个人。最后是社会性或表达性自我,它指个体的性格特点如人格、习惯、风格等(如我是一个灵活性的人,常帮助满足其他人的需要)。从神经生物学研究角度方面也已划分了自我层次。主要包括原始自我躯体自我(指前反思、感觉过程)、核心自我(自我参照过程)、自传性自我(高级认知过程)。精神分裂症谱系障碍的自我异常现象学模型表明自我异常发生在一级(最基本的)自我意识,相反,非精神分裂症谱系的人格障碍如边缘型人格障碍或自恋型人格障碍,这些疾病的自我异常发生在表达自我的级别,其基本自我感觉保持完整。

精神分裂症前驱期自我异常的临床主要表现为:基本的自我感减弱、内在空虚感、同一性缺乏、与他人不同等,可体现为阴性症状(包括言语贫乏,情感淡漠,意志缺乏,社会退缩);第一人称观点扭曲,如自我体验感减弱或暂时性延迟(经常涉及认识过程而不是认识本身),普遍的自我与体验之间的距离感,自我空间化(各种人格解体);感知物体、人物、事件和事态的能力下降,好像一个人不能再全面参与或完全出现在这个世界中;现实感丧失(感觉周围的环境不知怎么已经发生改变,变得不真实或是陌生);强烈的反思,倾向于把自身或自身的一部分或是环境的某方面作为强烈反思的客体,如思考着自己的想法;常识的缺失、困惑。Stanghellini等在393例精神病样本中筛选出39例首发精神分裂症患者发现,其中30例(76.9%)存在躯体体验异常(ABEs),包括躯体边界和躯体构造异常,扭曲和痛苦的体验等。另外,最著名的阳性症状是SchneideR提出的精神分裂症首级症状,这些症状中的大多数实际上是可以用自我体验的减少来定义的———即缺乏抑制自身行为、思维、感情、冲动、身体感觉或知觉的能力,而这种自我体验通常指那些实际上具有或能对异己体验进行控制的感觉。

现象学研究表明精神分裂症谱系障碍表型之一是基本的自我感知异常,并且在疾病额前驱期就已经体现,这吸引人们将自我异常作为精神分裂症(包括前驱期)的精神病易感性表型标记进行进一步研究,尤其是前瞻性研究。

四、重性精神疾病的早期(精神分裂症前驱期)解决方法

    精神分裂症前驱期被识别后,应采取干预措施: 目前比较被肯定的干预措施包括药物干预和心理社会干预。 

药物干预:前驱症状只能作为精神分裂症发病的危险因素,不排除自我缓解的可能,因此对这些"准精神分裂症"进行抗精神病药物的治疗存在一个伦理学的问题.药物干预之前,应让病人或家属有充分的知情权。心理社会干预:包括支持性心理治疗、心理及健康教育、家庭干预、认知行为、及职业与社交技能训练等。以期使患者的精神症状得到控制,增加家属与患者对治疗的依从性,克服不良心理,有效避免因住院带给病人的耻辱感,并达到防止复发,维持良好社会功能的目的。

  由于神经发育障碍贯穿着精神分裂症发病的4个阶段,且这种神经发育障碍的严重程度随着疾病分期由前向后的延展而越来越重,目前精神分裂症的药物治疗主要针对疾病期和衰退期对症治疗,此时神经发育障碍的严重程度往往较重,因而疗效常不尽如人意。由于前驱期神经发育异常的严重程度较发病期为轻,因此在前驱期对精神分裂症早期识别干预有可能提高精神分裂症治疗的疗效。

 早期自我觉察发现后建议:

1. 尽早联系公立医院的精神科医生尽早明确诊断和治疗建议。

2. 可能用到小剂量抗精神病药物和抗抑郁药物。

3. 支持性心理治疗和认知行为心理治疗。

4. 深海鱼油1-2克每日口服。

维生素B12、叶酸、萝卜硫素等都可能有帮助。单很多都尚无定论。

还需要去当地权威精神科机构面诊诊疗才是最佳途径。早预防、早发现、早治疗是治疗之本。


                        广州市脑科医院 成人精神科 郑英君


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发表于:2015-06-26 05:00

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