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医学科普

乳腺病检(普)查流程方案

发表者:肖锋 1826人已读

一、一般资料登记

登记项目:姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系方式;

问诊项目:月经史、婚育史、流产史、疾病史、家族史、用药史。娄底市妇幼保健院小儿外科肖锋

二、临床乳房体检

(一)、乳房视诊

1、检查体位

病人坐位面对光线,脱去上衣,充分暴露上半身,双上肢自然下垂,检查时除检查乳房外,还应注意颈部、锁骨上区腋窝和上臂,先健侧后患侧,双侧对比,且忌只检查乳房局部而遗漏其他部位,造成漏诊。对肥大乳房内的肿块需平卧位肩下垫枕,胸部垫高才易发现病变。

2、检查内容

乳房位置及大小:除副乳及异位乳腺外,正常乳房位于胸部26肋间。大小基本对称,内达胸骨旁线,外止腋中线。乳头平4-5肋间。

乳房外形:观察乳房是否对称,发育情况如何(青春型、肥大型、发育不良型、功能型、老年萎缩型等等)。乳房外形的自然轮廓有何异常表现(如隆起、下陷、破溃,轮廓的异常等等);

乳房皮肤:(1)乳房表皮色泽是否改变;(2)皮肤是否有凹陷;(3)是否有橘皮样改变;(4)是否有菜花样改变;(5)是否有慢性窦道;(6)乳房表浅静脉是否扩张。

乳头改变:(1)乳头的高低和方向;(2)是否有乳头内陷;(3)乳头有否破裂或湿疹样改变。

(二)、乳房触诊

为了便于记录,人为将乳房划分为六部分。即以乳头为中心,划一垂直和平行二线,形成四个象限,外加中央区(乳头和乳晕区)和腋窝的乳腺腋尾区。检查顺序为:内上→外上→腋尾→外下→内下→中央区。同时,为了精确记录,将乳房视为一时钟,对检查出的病变按照顺时针方向所对应的时间数字,加上距乳头距离(如右乳10点距乳头3㎝发现肿块)。

1、检查体位

检查时的体位最好是卧位,肩下垫枕,上肢上举依照上述顺序进行检查。

2、检查方法:

检查者将食指、中指和无名指并拢,指腹紧贴乳房皮肤,始终不能离开皮肤进行摩查,可以双手配合,忌单指弹钢琴式跳跃式检查,以免遗漏微小病变。同时操作要轻柔,禁止粗暴式抓捏和揉搓,以防止增加患者痛苦和造成肿瘤细胞扩散的风险。

3、检查内容:

1.是否有肿块:如果发现肿块,应注意其位置、大小、硬度、活动度、与周围组织是否有粘连、是否有压痛、是否有囊性感和弹性感、表面是否光滑等。

2)..是否有压痛;

3.乳头处是否有分泌物:发现乳头溢液,要了解是自溢还是挤出。还要确定是真性还是假性。做乳晕区按摩,然后顺乳管走向向乳头方向推挤,以确定是否乳头溢液。按照如下原则进行记录:

0级:既无自溢,压迫亦不见溢液(—);

Ⅰ级:无自动溢液,强压时勉强可见(±)

Ⅱ级:自动溢液不明显,强压时流出2~3滴(+)

Ⅲ级:有少量自溢,轻压时,丝状喷出(++)

Ⅳ级:不用挤压,自然流出(+++)

(4).是否有肿大的淋巴结。

三、高频彩超检查

(一)、适应症

1、年轻女性或腺体致密型;

2、乳房有疼痛、肿块、皮肤改变以及乳头改变者;

3、有乳头溢液者;

4、孕期妇女;

5、需要进行超声引导下细针抽吸或活检;

6、需要对未触及肿块的病灶进行术前定位者;

7、需要对明确已发现的病灶区分囊性或实质性病灶者;

8、需要动态观察了解肿块弹性和移动性者。

(二)、检查注意事项

1、了解临床触诊的情况,注意乳腺表面的改变;

2、了解乳腺X线摄片的结果;

3、患者仰卧,在检查侧于肩下置一硬枕,并抬起上臂;

4、防止跳跃式检查,避免漏诊,尤其对已触到的肿块或触诊发现的皮肤增厚区更应注意;

5、切面扫查以鉴别病灶与正常的脂肪组织;

6、检查应顺时针方向进行,报告注明病灶的顺时针位置,距乳头的距离,皮下深度及其与胸筋膜的关系。

(三)检查内容

1、内部回声;2、边缘;3、对周围组织的影响;4、压缩性、移动性;5、长、宽、厚三径线;6、后方声影,侧方声影。

、X线钼靶摄像检查

(一)适应症

1、乳房有疼痛、肿块结节、皮肤改变以及乳头改变,尤其是肿块较硬且具体者;

2、有乳头溢液者;

3、婚育后非哺乳期;

4、家族中有恶性肿瘤,尤其是乳腺癌家族史者;

5、B超报告为实质性肿块而性质难以确定者;

6、B超报告与体格检查不符者;

7、需进行乳管造影者;

8、其它需进行乳腺摄像检查的。

(二)读片要点

1、腺体密度影:是否增高,尤其是孤立的高密度影区;

2、肿块影,如果存在,要注意:

(1)、形态:有圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。

(2)、边缘:对诊断病变的性质最为重要,包括以下五种描述:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状。

(3)密度:是以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比,分为高、等、低。

3、钙化:良性钙化常比恶性钙化大,呈较粗糙或边缘清晰的圈形钙化。恶性钙化常较小,需要放大镜来帮助显示。

4、乳腺内淋巴结:

5局灶性不对称

6毛刺征

7、皮肤增厚,连续性是否中断,是否有凹陷;

8、大导管区影像是否增宽,内是否有分泌物淤滞;

9、乳头是否内陷。

10、皮下组织有否异常影像,腺体边缘是否光滑。

(三)乳腺x线摄像临床价值评估

Ⅰ级:阴性。无异常发现。

Ⅱ级:良性发现:包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的X线征象。                                               

Ⅲ级:可能是良性发现:有很高的良性可能性,期望此病变在短期(小于1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2%。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。

Ⅳ级:可疑异常,要考虑活检:

Ⅳa:需活检但恶性可能性较低的病变;

Ⅳb:中度恶性可能;

Ⅳc:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中

Ⅴ级:高度怀疑恶性,临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。

Ⅵ级:己活检证实为恶性,应采取适当措施。

(四)乳腺x线造影

部分患者X线摄像检查难以确定诊断者,需要借助于乳管造影。

造影注意事项:

1、造影时动作要轻柔,以免刺破导管造成造影失败;

2、病变导管的正确选择:轻轻挤压乳头,通过溢液位置确认溢液导管开口,这是造影成功的关键,如造影时误插入正常导管口,则造成假阴性。如一侧乳房多根导管溢液,同时只做一支乳导管,以避免多支导管影相互重叠影响诊断;

3、 进针深度:约0.5—1 cm,过深易刺破导管导致造影失败。故制作针头时,针的长度以约25px为宜,这样能更好控制进针深度;

4、造影剂剂量:注人0.3~0.4 mL造影剂时造影效果最好,乳腺的一、二、三级导管均能得到良好的树枝状管系显示而造影剂未进入腺泡 。剂量因人而异,待患者稍有胀疼感或有造影剂溢出时停止注射,并且在造影前应挤出大部溢液,这样可使造影剂充分充盈导管,造影剂浓度高,显影清晰。注射造影剂前一定要将注射器内的气泡排净,否则气泡进入导管内造成假象;

5、在导管造影时,如导管内见多处不规则充盈缺损时,应用生理盐水将导管冲洗后重新行乳导管造影,如为分泌物堆积所致,在冲洗过程分泌物被冲洗干净,充盈缺损则会消失,从而避免误诊及手术治疗

 

五、乳导管内视镜(FDS)检查

(一)适应症:大量乳头溢液者。

(二)乳管镜检查方法

1、体位:平卧位或坐位

2、操作:常规消毒,铺洞巾,找到病变乳管开口,在局麻下用乳管扩张器由细至粗逐步扩张溢液的乳管,插入内镜外套管,用生理盐水冲洗乳管,注入空气约1~2ml扩张乳管,置入乳管镜镜,调整内镜与分支开口角度,选择异常开口,寻腔进镜。

3、观察与记录的内容:病变乳管开口的部位、数量,内镜进入的方向、深度;各级乳管管壁、管腔情况;可疑病变数目、大小、形态、表面特征、有无出血、与管壁的关系及占据管腔的比例。

六、          病理学检查

(一)细胞学检查

1、脱落细胞学检查

(1)适应症:血性或50岁以上清水样乳头溢液

(2)检查方法:检查者以右手食指指腹,沿溢液导管之引流方向,自乳房肿块处向乳头方向滑动轻按,按顺时针方向,沿乳腺导管的引流方向,顺序按压,求得溢液,以免遗漏无块的溢液标本,当有溢液自相应乳管口处外溢欲滴时,以玻璃片一端刮取标本,于载玻片上推成一薄膜,略干后,经95%酒精固定,苏木素伊红或巴氏染色后镜检。

2、针吸细胞学检查

(1)适应症: a.临床上的良、恶性肿瘤的诊断;b.各种囊肿病变,可作诊断性穿刺,如积乳囊肿、血囊肿等;c.乳腺的各种感染类型的确定;d可疑的远处转移病灶各种结节者。

(2)穿刺时注意事项:a.穿刺部位要准确;b.足够的标本;c.涂片不要太厚,以免影响观察。

(二).组织学检查

1、组织学检查的适应症:

(1).乳房有疼痛、肿块及不同性质的乳头溢液,经各种检查,如X线、B超、针吸细胞学等检查均未明确诊断,又不能排除恶性者。

(2).长时间按乳腺组织增生症治疗,效果不佳,年龄在40岁以上,乳房有局限性增厚的肿块。

(3).乳房有其他病变须鉴别者,如乳头湿疹及乳房结核等。

(4).不明原因的乳房皮肤水肿者。

2、全部肿块切除的适应证

(1).肿块不大,在3以内,或肿块占据一个象限内1/4以内的,可行肿块全部切除(包括肿瘤周围的一部分正常组织的切除)后活检。

(2).要求哺乳者,肿块位居乳房中部者,为防哺乳时积乳发生,也应包括肿块在内的小区段切除,全部送检。

(3).疑良性肿瘤,如纤维腺瘤、脂肪瘤或囊肿者,宜将全部肿块切除,以达诊断及治疗目的。

(4).疑乳房特殊感染,如结核或慢性窦道者,应包括一部分正常组织在内肿块切除。

(5).疑恶性肿瘤,而肿块在3以内者,为证实诊断可包括一部分正常组织在内肿块切除。

(6).疑乳腺组织结构不良症,而肿块仅限于一侧乳房的一个象限的一个局限部位者,可以行肿块全切(或乳房小区段切除)。

(7).腋窝淋巴结肿大,而同侧乳房有增生较局限,无典型癌征表现。

(8).针吸细胞学有疑恶性而病灶局限。

(9).有乳头溢液,而肿块在乳腺内有增厚的肿块。

(10) .X线检查有钙化灶,但肿块不硬又高度可疑恶性,应先将有钙化灶部分全切除送检。

3、部分肿块切除的适应证

(1).对较大肿块不能完全切除,恶性可能性不大,但又不能绝对排除者,应在肿块的中心最硬处切取足够组织送病理。

(2).对双侧或一侧乳腺结构不良症,肿块较弥漫时,可在症状最明显的一侧,或肿块最硬的部分做部分切取病检。

(3).对较大的肿块,已与胸壁固定,细胞学未分类,定性不明确者,宜做部分切取检查。

 

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发表于:2016-03-21 22:09

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