1资料与方法首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科张林

1.1临床资料  选择肢体骨肉瘤患者9例，男7例、女2例。年龄7～20岁、平均14.5岁。病变部位：股骨下端5例, 肱骨上端、股骨近端、股骨干、胫骨上端各1例。首诊8例，1例患者在外院误诊手术后复发来我院就诊。所有病例均有明确病理诊断，其中成骨细胞型7例，成软骨细胞型1例，成毛细血管型1例。Enneking分期ⅡA 2例，ⅡB 7例。

1.2治疗方法  所有患者明确诊断后均严格按照COSS-96化疗方案行术前化疗一疗程，联合应用阿霉素（ADM）、大剂量甲氨喋呤（HD-MTX）、异环磷酰胺（IFO）、顺铂（DDP）药物。第1周，ADM 90 mg/m²，静脉滴注48 h。第3周，甲氨喋呤（MTX）8～12 g/m²，静脉滴注6 h，MTX静脉滴注结束后8 h开始肌肉注射亚叶酸钙（CF）6～15 mg， 每6 h一次，共12次。第4周用药同第3周。第5周第1～2天，IFO 3 g/m²静脉滴注，美司那（Mesna）600 mg/m²，静脉注射3次/d（于IFO用药后0、4、8 h），第3天DDP 120 mg/m²，静脉滴注持续72 h，第8周用药同第5周。化疗期间观察患者临床表现、实验室及影像学检查结果，第10周手术。8例行瘤段骨截除特制人工肿瘤假体置换术，其中肱骨头置换1例、半髋关节置换1例、生物型可调式半膝关节置换3例、旋转铰链式膝关节置换3例；1例儿童股骨干骨肉瘤伴病理性骨折，行在体原位微波灭活瘤体切除、同种异体腓骨移植内固定术。

1.3手术切除标本组织学分级  按Hsyos等制定的肿瘤对化疗反应的组织学分级：①Ⅰ级：几乎没有肿瘤细胞坏死；②Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤细胞数减少，坏死率＞60％，部分区域尚存肿瘤活细胞；③Ⅲ级：化疗有效，肿瘤细胞坏死率＞90％，尚存极少肿瘤活细胞；④Ⅳ级：肿瘤细胞全部坏死，未见活的肿瘤细胞。

1.4随访  所有病例获得随访。参照Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评定标准^[2]评价患肢的功能情况。

2结果

术前化疗后患者疼痛症状明显减轻，水肿消退，瘤体不同程度缩小，质地变硬，邻近关节活动度增加，实验室检查示碱性磷酸酶值下降，影像学检查示瘤体不同程度缩小，边界变清晰，钙化及成骨增加。肿瘤对化疗反应的组织学分级Ⅲ级7例（78％），Ⅱ级2例（22％），无Ⅳ级及Ⅰ级化疗反应。随访8~54月，无瘤生存4例；肺转移5例，治疗后缓解1例，死亡4例，肿瘤局部复发1例。患肢功能优3例、良3例、可2例、差1例，优良率为66.7%。

3讨论

骨肉瘤是多发生于青少年的高度恶性骨肿瘤，由于其生长迅速，易发生远处转移，在有效的化疗出现以前，尽管及时采取高位截肢手术，5 a生存率仍不足20%。新辅助化疗的出现使骨肉瘤的治疗发生了根本性改变，在先进的影像学诊断及不断进步的外科技术的推动下，肢体骨肉瘤的保肢治疗成为主流。本组病例新辅助化疗后，反应良好，术前评估具有保肢治疗指征，实施保肢手术获得成功。

化疗是骨肉瘤保肢治疗最重要的方面，没有系统规范有效的化疗做保障，保肢治疗难以成功。新辅助化疗—手术—辅助化疗已成为骨肉瘤标准的治疗模式，新辅助化疗可以缩小肿瘤的外科边界，按Enneking外科分期需行根治性切除的病例在此基础上对肿瘤实施广泛切除也可达到局部根治的疗效。术后辅助化疗对控制肿瘤局部复发及转移有重要意义。我们采用COSS-96化疗方案，联合应用ADM、HD-MTX、IFO、DDP药物，在确保安全的前提下，严格执行化疗药的剂量标准，保障剂量强度，应用HD-MTX过程中，根据MTX血药浓度进行剂量调整，给药后即刻检测MTX血药浓度，使其不低于1 000μmol/L。经手术标本病理组织学评估化疗效果满意。

保肢手术成功的关键是按最佳外科边界切除肿瘤，制定个体化的功能重建方案。根据化疗后X线、CT及MRI等检查结果，重新认识肿瘤边界，确定切除范围。肿瘤切除后造成肢体大段骨缺损采用人工假体进行功能重建，具有术后即刻稳定性及早期负重行走、较好的短期及长期术后功能、感染发生率低等优点，被认为是首选的重建方法^[3]。本组8例患者病变部位临近关节，采用特制人工关节行功能重建，其中3例儿童股骨远端骨肉瘤使用了生物型可延长半膝关节假体，功能评价良、可、差各1例，尽管该假体存在术后稳定性差、早期关节活动受限等不足，但作为一种具有临时性质的假体，其经济、耐用、可延长，对于生长发育期的儿童而言仍是一种较好的方法^[4]。1例肱骨上端行肱骨头置换，肩关节外展、屈伸活动受限，功能评价可。1例股骨近端行半髋关节置换，功能评价良，3例膝关节周围行旋转铰链式膝关节置换，功能评价优。