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精神心理因素与胃食管反流病

发表者:张玉 6895人已读

胃食管反流病(GERD)是一种由胃内容物反流入食管引起症状和(或)并发症的疾病。发病率逐年上升,成为严重影响人们生活质量的消化疾病之一,已倍受关注。以烧心或反酸每周至少发作一次为诊断标准,欧美国家的GERD患病率为10%-20%;亚太地区的GERD患病率为2.5%-7.1%,近年来呈现上升趋势。一项基于症状的GERD多中心流行病学研究显示,中国人群每周烧心、反流的发生率分别为1.83%和4.23%, 烧心和(或)反流总发生率为5.16%, 低于欧美国家。该研究还显示中国大陆不同地区的GERD患病率有所不同,呈现南低北高的趋势,农村与城镇,男性与女性之间均没有明显差别。北京262医院胃食管反流病中心张玉

GERD的发病机制很多,包括抗反流屏障下降、食管清除能力下降、食管粘膜防御作用减弱、食管感觉异常和胃排空延迟等,此外,许多内科疾病均与焦虑和抑郁相关。已证实各种精神心理异常、应激均与烧心症状密切相关,GERD中有相当比例的患者伴随精神心理异常,精神症状中最常见的是焦虑和抑郁。许多研究表明,焦虑和抑郁增加了患者出现反流症状的风险。有人]认为精神心理因素在GERD的发病中起重要作用。]研究显示NERD患者存在明显的心理异常,躯体化、焦虑、人际关系、偏执、抑郁、敌对等心理异常较对照人群有明显的差异,该研究还说明N E R D患者心理异常表现不是焦虑紧张等人格异常,而是以以短暂性紧张、焦虑等情绪状态异常为主。

GERD治疗的目的在于改善患者生活质量、缓解症状、治愈食管炎和减少严重并发症发生。合并焦虑和/或抑郁的GERD患者更容易寻求药物上的治疗,这类患者对自身症状以及疾病严重程度认识不足,产生更多的关注与焦虑,导致频繁的就医行为。心理干预能对合并精神心理疾病的GERD患者有积极治疗治疗作用。药物治疗在当下治疗中仍然占首要地位,PPI类药物能够有效额缓解症状,食管黏膜的治愈有效。然而,尽管PPI类药物有明确的治疗效果,PPI类药物在临床中治疗失败的频率高达30%。但是药物治疗仍存在一些不足,患者的理想要求超过药物治疗效果。原因包括患者依从性差、弱酸性反流、胆汁反流、胃的排空延迟以及内脏高敏性。

1898年美国杰出的心理学家Cannon发表了关于忧虑、愤怒或痛苦都会抑制胃肠运动的文章,第一次揭示了精神心理因素对胃肠运动作用的重要性。Baker等提供了一个对51个患有胃食管反流病的病人和43个年龄相符的对照组做的心理评估,发现反流病人在抑郁、躯体化、焦虑、症状困扰的强度等方面与对照组相比有所不同。进一步研究表明在胃食管反流病人中有心理压力的占30%。随着人们的深入研究,发现不同精神心理异常对胃肠动力影响不同,焦虑和/或抑郁等可导致胃肠动力低下,而愤怒则可以导致高动力反映。Jansson等研究结果显示焦虑和抑郁与反流症状具有强关联性,这种联系不能被其他与反流症状有关因素就像吸烟或者肥胖所解释。

精神心理因素与GERD相关的假说分为两种:第一个假说为焦虑和抑郁继发反流症状,并使反流变得更敏感。这个假说被Martin-Merino 等的研究证实,该研究显示在英国,诊断为抑郁的患者可能并发GERD的机会较大。此研究还指出,抗焦虑药、三环类药物以及抗精神病药物能够导致LES压力减低,并能增加偶发性食管反流的次数。第二个假说为在GERD患者中,精神心理异常的发病率更高。研究显示:与健康对照组相比,GERD患者的焦虑和/或抑郁程度更高,生活质量更差,焦虑和抑郁更严重尤其在NERD患者表现更突出。徐志洁等研究结果类似,对不同亚型的GERD患者(具有典型反酸、烧心症状)进行研究,结果显示24小时Ph监测阴性的NERD组患者心理评估指标最高。由此可见,GERD与抑郁和焦虑不是孤立存在,而是相互影响的疾病。

精神心理因素能够影响抗反流手术治疗的最终结果。Kamolz等对21例诊断焦虑的GERD患者与21例单纯GERD患者行抗反流手术治疗,术后疗效的对比,发现存在焦虑的患者术后临床参数以及术后生活质量均有改善,但是改善程度没有对照组显著。本研究中,伴有焦虑和/或抑郁的患者症状评分以及SAS和SDS评分较术前均有所缓解,伴有焦虑和/或抑郁的GERD组平均症状评分下降率显著低于单纯GERD组(P=0.025),有统计学差异;这表明焦虑和/或抑郁能影响手术治疗效果。国外研究认为焦虑、抑郁等影响手术结果,可能的原因为精神因素可诱发神经生理免疫或心理内分泌机制介导的生理功能改变;但更多人认为精神因素改变了病人察觉症状以及症状严重性的阈值,使病人对反流症状更加敏感。

对于伴有中重度焦虑和/抑郁的GERD患者是否应该行手术治疗,国内外专家一致认为不能忽略精神因素对手术结果的影响。本研究组中2例患者术前被心理科诊断为中度抑郁或焦虑,LF术后6月随访,其中1例患者反流症状较术前好转50%,但是术后SAS和SDS评分仍高于正常,生活质量得不到明显改善,患者对手术治疗效果不满意。其原因可能是患者主要期望通过手术缓解反流症状,最终达到缓解焦虑/抑郁的目的,但是患者术后仍然存在焦虑和/或抑郁,故患者对手术效果不满意,甚至都否定手术效果。患者术后一直服用三环类抗抑郁药物治疗,患者的术后反流症状可能与服用三环类抗抑郁药有关。1例患者术后反流症状未得到明显缓解,仍存在焦虑或抑郁,对手术效果不满意,原因可能是这些患者是以精神因素所导致的不适为主,手术后生活质量几乎得不到改善。对需要抗抑郁药物治疗的、中重度以上的焦虑或抑郁的GERD患者,手术不一定能够解决患者反流症状以及缓解焦虑和抑郁,应该谨慎选择治疗方式。

本文是张玉医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-05-15 14:56

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