帕金森病的药物治疗

帕金森病是一种常见于中老年的神经系统疾病，其病理特征是中脑黑质纹状体系统多巴胺能神经元的变性死亡，导致脑内多巴胺神经递质减少，出现静止性震颤、肌僵直和运动迟缓等临床表现。虽然其病因尚未完全明了，也无法治愈，但通过合理治疗，患者仍然可以较长时间地保持工作和生活自理能力。

目前，早期的帕金森病都可以用药物进行对症治疗。多数药物在应用初期都有一些不良反应，最常见的是消化道症状，如恶心、呕吐等。所以在给患者每使用一种抗帕金森病药物时都要采取“滴定”的方法：即从小剂量开始，缓慢增加剂量，在可耐受的药物不良反应的剂量范围内，达到最佳疗效，并以该剂量维持治疗。“最佳疗效”应该根据患者的具体情况来制订预期的治疗目标。一般来讲，治疗目标分三个层次：(1)对年轻的、早期帕金森病患者的治疗目标是保持或恢复工作能力，即第一目标。这类患者按Hoehn-Yahr分期多处于Ⅰ期和Ⅱ期。(2)对中晚期患者的最低治疗目标是保持或恢复生活自理能力，即第二目标。这类患者按Hoehn-Yahr分期多处于Ⅲ期和Ⅳ期 (3)对晚期患者的最低治疗目标是减轻痛苦和延长生命，即第三目标。这类患者按Hoehn-Yahr分期多处于Ⅴ期。

帕金森病的药物治疗原则：第一是：“细水长流，不求全效”。也就是说争取用最小剂量的药物使症状基本得到控制，使患者可以维持正常的生活和工作能力，以求少出或晚出副作用，不要为了强求完全像正常人一样的疗效而盲目加大药的剂量。第二是：缓慢加量，进行滴定。也就是说每使用一种药物都要从最小剂量开始缓慢增加，在可耐受的药物不良反应范围内，一点一点地增加，达到“理想疗效”时便以该剂量维持。第三是：剂量个体化，也就是说根据滴定确定每个人的剂量，而不是千篇一律地所有患者都用同样的剂量。第四是：品种减少，缓慢停药。也就是说不要一下子同时加用多种抗帕金森药物，假如要撤掉某种药物时，也不能一下子撤掉，而是要慢慢减量，最后停掉该药。“理想疗效”可基本正常或接近正常，但不要求达到完全正常。

制订帕金森病的治疗方案要受年龄、病情轻重、患者的经济能力和对药物的反应等因素的制约。早期还没有影响到功能的患者可以先不服药，加强功能锻炼。对症状已影响到运动功能的患者则应给予适当的药物治疗。首先应确定患者有无认知功能障碍，如果有则直接选用复方左旋多巴制剂，如果没有年龄就是我们首先要考虑的因素。对65岁以下的患者，可以首先考虑非多巴胺能药物如：金刚烷胺，对多数患者的各种主要症状均有改善作用，对震颤的作用稍差。疗效维持时间较短，从数月到1年以上。该药适合轻型早期患者的单一药物治疗。抗胆碱制剂常用安坦，该药对震颤效果较好，因而适合以震颤为主的早期患者。应用该药需注意患者的年龄和认知功能。通常70岁以上或有认知功能损害的患者应避免使用。

如果经过上述处理，不能达到制订的预期目标，或患者的病情进展明显影响功能，应考虑应用复方左旋多巴制剂和多巴受体激动剂。复方左旋多巴制剂是疗效最优且耐受良好的帕金森病治疗药物。起始剂量应低，如美多芭1/4片，每日3次，尔后逐渐“滴定”至有效。在治疗早期，每日美多芭1片半至2片半以下，固定每天3次或者4次的给药比脉冲式给药好。一般不主张在早期使用控释片。②多巴受体激动剂：尽管其疗效不及左旋多巴，但由于该类药物能够推迟应用左旋多巴，并可能存在神经保护作用，目前多倾向用于早期患者的治疗，尤其是对40岁以前发病的年轻患者。国内现有的受体激动剂有培高利特、吡贝地尔、α－双氢麦角汀和溴隐亭。培高利特对帕金森病的各种症状都有较好的疗效，尤其对夜间尿频有一定的改善作用。在最初应用的时候，要从0.025mg每日1次开始，以后每3-5天增加0.025mg，直到取得预定目标。对我国患者来讲，其剂量用到0.1-0.3mg每日3次比较安全。泰舒达对震颤的效果较好，对僵直和运动迟缓也有一定的改善作用，可以用50mg每日1-3次,缺点是消化道不良反应较重，少数患者不能耐受。至于多巴受体激动剂和左旋多巴制剂，先用哪种要根据患者的情况综合考虑。对年龄相对较小，病情较轻的患者可以考虑用多巴受体激动剂，反之考虑用左旋多巴制剂。如果单独用药效果不好，可以考虑联合用药，而不应一味增加某一药物的剂量。对于年龄65岁以上、症状严重、功能明显受损的患者可以直接选用左旋多巴制剂治疗，以后根据情况，考虑合并使用多巴受体激动剂或其他药物。

患者对左旋多巴的反应分五个阶段：第一阶段：“蜜月期”，疗效稳定而持久；第二阶段：中午药效减退；第三阶段：睡眠受到影响，有“晨僵”现象，可能有脚的痉挛或肌张力的异常，通常在症状严重的一侧；第四阶段：出现可预测的“剂末现象”；第五阶段：频繁发生的药效减退，出现“开关现象”，并伴有明显的“异动症”。一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为5年左右，此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。在很长的一段时间内，人们怀疑应用左旋多巴后出现的运动波动和异动症，可能由其毒性所致，主张晚用或少用左旋多巴。虽然，晚用或少用可能减少了运动波动和异动症的产生，但却大大降低了患者的生活质量。

最近的研究表明，运动波动和异动症的产生主要是因为脑内多巴胺能神经元进行性减少，对左旋多巴的转化能力和多巴胺储存、释放能力减退。左旋多巴可改善患者的生存期。而运动波动与异动症的产生，主要是由于左旋多巴的半衰期较短，其血浆浓度的快速变化，通过多巴胺受体被过高或过低的激活反映出来。临床研究也发现，左旋多巴的肠道灌注可改善晚期PD患者的症状，减少关的时间和异动症。