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医学科普

甲状腺结节超声报告解读、细针穿刺(FNA)后病理解读及处理

发表者:董刚 29240人已读

随着大家体检意识的提高,甲状腺结节的检出率越来越高,超声医生随着经验积累,诊断准确率也大幅提升,但是对于拿到彩超报告单的患者而言,有些超声术语看不懂,下面我作为一个超声介入医师,从患者的角度做一个解读,并给出相关的建议,希望对有甲状腺结节疾病的患者有所帮助。

先从诊断报告说起,一个超声医生诊断甲状腺疾病,首先要明确是甲状腺弥漫性病变还是甲状腺结节性病变还是两者皆有,弥漫性病变最常见的是桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病),两者都常有弥漫性肿大,桥本病可不肿大,桥本病超声常描述为回声减低,呈网格样改变;Graves病超声常描述为回声减低,血流呈火海征。还有一类弥漫性病变为亚甲炎,超声常描述为片状低回声,形态不规则,但是没有经验的超声医生可能会误诊为恶性。甲状腺结节性病变最主要就是良恶性鉴别,体现在超声报告上,良性甲状腺结节病变一般描述为形态规则,环状血流,中等回声,囊性液区,多发等,在此额外说一句,囊性病变里如果出现点状强回声,呈彗星尾征,往往是胶质囊肿,是良性的。恶性甲状腺结节病变超声常见的描述就是低回声,纵横比>1,毛刺,形态不规则,钙化或者簇状钙化等,其中最重要的一项就是纵横比>1,就好比将一个躺着的鸡蛋竖起来,这往往是甲状腺乳头状癌的一个重要特征,而且,越是微小癌,图像特征越显著,所以超声医生很容易诊断,看到纵横比>1这句话,往往表明这个甲状腺结节的恶性几率在95%左右,阳性率极高,还有簇状钙化或者微小钙化也是甲状腺乳头状癌的一个重要特征,但是有少部分超声医师可能会将胶质结晶误认为钙化,做出恶性甲状腺结节的诊断(本来的TI-RADS分类级别2类或者3类因为误判提高到4a类,下面还会详细讲分类)。

超声医生比较难诊断的甲状腺结节主要有以下描述,比如粗大钙化,环状钙化,这类钙化大部分是良性的,但是也有恶性的,有经验的超声医生会看到钙化周围有不规则或者毛刺状低回声,这是可疑恶性的表现,但因为范围很小,有时被钙化遮盖,往往被超声医生所忽略,而不会体现在彩超报告上;一部分低回声病变即便形态不规则,但是如果不出现类圆形或者纵横比>1,很多都是良性的,尤其是血流丰富的甲状腺结节更倾向于良性。

以上是针对彩超报告的描述部分,下面就是对超声报告结果的解读。

超声结果里,如果出现弥漫性病变,考虑桥本病的需要化验甲状腺功能,尤其是加做甲状腺抗体的检测,一般是甲功六项或者七项,而甲功五项是没有抗体检测的;考虑Graves病的要看看是否有甲亢,也是抽血检测甲状腺功能。亚甲炎超声一般比较典型,临床上往往伴有最近感冒、发烧、咽喉炎、颈部淋巴结肿大等表现,大部分属于自愈性疾病,无需用药,注意不要劳累,充足睡眠,增强体质后慢慢可以自行恢复。比较严重的亚甲炎需要止痛和减轻对甲状腺功能的影响,常用激素等药物治疗。提到结果,大家最关心的是甲状腺良恶性结节的鉴别,一般混合回声结节,囊性结节都是良性表现,低回声结节或者低回声结节伴钙化就要结合超声描述了,比较规范的超声报告里往往会有一个TI-RADS分类 (甲状腺超声成像报告和数据系统),其中1类阴性,2类良性,3类可能良性,4类可疑恶性,5类高度怀疑恶性,6类是经病理学确诊的恶性病变。详细解释可以看下图

因为超声医生经验有所差异,准确率主要取决于跟踪随访病理的积累,所以分类也会有所差别,一般而言4a类以上的甲状腺结节很有可能需要进入下一个环节,甲状腺细针细胞学穿刺(FNA)。当然,在穿刺前,进行穿刺的超声医生还要再行彩超进行评估一次,确定甲状腺结节确实为4a类以上,再安排进行穿刺。

穿刺前,患者需要化验血常规、传染病和凝血功能,穿刺过程毫无痛苦,因为针的内芯和头发丝差不多,比5毫升抽血的针头还要细,所以反而无需要麻药,在超声引导下,最小能穿刺到3mm的甲状腺结节,整个过程只有1到2分钟。很多患者关心穿刺过程中会不会造成肿瘤细胞脱落、播散甚至远处转移呢?答案是,虽然理论上有,但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌,穿刺导致的转移几率是微乎其微的。这个结论是多年以来全球范围内的巨大样本量统计的结果,就以我超声介入室为例,近年来超过一万例的穿刺量,没有发现有因为穿刺原因转移的,而且肿瘤细胞的转移是一个非常复杂的过程,牵涉到诸多因素尤其是需要适宜的环境,其实人体内每天都会随机产生肿瘤细胞,几乎都会被自身免疫系统清除掉,也有许多肿瘤在刚发现时就已经远处转移了,而许多肿瘤穿刺后经过一、二十年的随访也未见转移,所以大可不必担心。

接下来就是穿刺病理报告的解读了,病理报告有六大类:
1、不能诊断或标本不满意,要想获得结果,还得再次穿刺,再次穿刺的时间不必非得等待3个月后,根据彩超的可疑程度和患者意向决定。如果二次穿刺都没法明确诊断,可以进行基因检测或根据情况直接手术。
2、良性,FNA诊断良性的甲状腺结节,还是有一定恶性的风险,这个主要和医师穿刺的经验还有当地医院病理科的水平有关。
3、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变,因为细胞的形态介于好与坏之间,所以医师也无法判断结节到底是好是坏。可以通过二次穿刺、进行基因检测比如有无BRAF突变,如果最终无法获得诊断,可以严密随访监测或者手术切除获得最终病理结果。
4、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤。通常可以手术切除。
5、可疑恶性,常规进行手术,对于甲状腺微小乳头癌不伴有明显淋巴结转移的临床评估合适的,根据患者意愿可进行微创的射频消融术或者定期复查。
6、恶性,常规进行手术。
如果不想手术,满足以下几点,也还是可以观察的:(1)低危甲状腺癌,如微小乳头状癌且没有淋巴结转移、局部侵犯、不是高侵袭亚型。(2)患者身体太弱,手术风险太大。(3)患者预计寿命不长,手术已经没有意义。(4)患者有比甲状腺癌更凶险的其他疾病需要处理。

在如今,人们的健康意识空前提高,很多人谈癌色变。可能很多患者有疑惑,甲状腺乳头状癌还能观察的吗?

实际上,很多甲状腺乳头状癌属于甲状腺低危癌,大多数常年无进展,甚至终生携带而不进展,即使有进展及时采取手术也能取得满意的治疗效果,所以可以采取密切观察,而不一定需要手术。
如果确实心理顾虑既不想观察,又不想因为手术造成创伤、瘢痕和终生服药的,还有第三种方法介于两者之间,可以选择甲状腺结节射频消融术,主要原理是利用针尖产生100度左右的高温烫死肿瘤细胞,在超声引导下进行,一旦观察到气化的范围超过肿瘤范围就可以停止,一般治疗时间在1到2分钟,它的优点是微创无痛苦,做完就可以出院,不影响日常生活工作,没有疤痕也不用终生服药,一般消融后的坏死组织可以在半年后完全吸收。当然,即便完全消融后也是需要定期复查的,以免甲状腺别的地方再有新发病灶,和只做定期观察一样,即便新发也是来得及手术或者根据情况再次选择消融。

关于甲状腺结节的科普就写到这儿了,一是因为每天都有这样的患者问我,二是因为在火车上刚好有这一段空闲时间,一时兴起,根据自己的理解来写的,难免疏漏,如果有疑义,欢迎大家指出,大家也可以去查阅相关文献,结合自身情况来进行选择。yuchu1976

本文是董刚医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-03-07 21:36

患者评价
225
有帮助
讲解透彻(56) 简短易懂(44) 内容实用(41) 消除了我的困惑(36) 有我关心的内容(33) 形象生动(22)
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    j***t 2021-01-10 15:48:23

    送出5个暖心 小小心意

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    h***d 2020-12-30 18:29:33

    甲状腺膀腺瘤

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    h***w 2020-12-20 14:20:56

    感谢董医生的详细讲解,会让很多人受益的,医德高尚

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    h***u 2020-12-15 18:08:46

    说的很透,感谢医生

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    h***e 2020-12-12 21:23:25

    董主任这一时兴起不知道要救活多少人

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    h***m 2020-12-10 23:43:11

    终于对甲状腺有更深入的了解了!谢谢董医生!感恩

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    h***d 2020-12-07 08:36:57

    感谢董医生的科普文,坐在医院的铁凳子上的我前一秒还在瑟瑟发抖。

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    l***i 2020-11-25 15:03:37

    谢谢董教授科普,很受益,辛苦!上帝祝福您及家人!

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    h***a 2020-10-19 17:45:34

    董医生说得特别清晰、透彻,让本人对甲状腺结节有一个全面认识,对甲状腺结节有新的了解,解除了不少人的顾虑,造福大众,感谢董医生!

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    h***y 2020-10-14 11:10:18

    送出5个暖心 小小心意

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    1***12 2020-09-09 00:18:48

    董刚医生说的特别好,特别细,让我对甲状腺结节有了一个全面的认识。真心感谢董刚医生!

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    h***q 2020-08-26 11:59:14

    医者仁心,造福大众

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    h***3 2020-07-01 21:40:48

    送出5个暖心 小小心意

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    h***7 2020-06-16 20:32:25

    感谢董医生,通俗易懂的好文章

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    h***5 2020-04-01 11:01:27

    送出10个暖心 暖暖心意

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    h***5 2020-04-01 11:00:58

    期待医生更新:请问做手术前,没有任何转移的乳头状微癌,吃药一定要终身吗,可以在术后5年一切正常的情况下,不再吃药吗

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    h***5 2020-04-01 10:57:52

    如果早看到董主任的这篇文章,3个月前我可能不会动手术了,天天吃药,是药三分毒,对身体还是有些副作用的,作为女性更怕刀口恢复不好,留下疤痕大。我3个月前,看病时,医生说我的甲状腺结节虽然只有7mm×6mm,颈部,锁骨都没有占位,但是靠近气管只有1毫米,还是要动手术最好,但我心里还是不想动手术的,最后被逼无奈做了手术。感谢董主任为像我这样病情的患者带来一生的福音

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    h***6 2020-01-17 18:09:45

    最明了的科普

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    h***x 2019-12-08 14:08:29

    我有左叶甲状腺结节

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    h***3 2019-11-08 09:44:54

    谢谢医生的讲解,因为现在真的看病排队几小时,看病两分钟

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