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立体定向放射治疗结合化疗治疗放疗后局部复发非小细胞肺癌38例

发表者:董昭 人已读

来源:《肿瘤》第29卷第12期 上海85医院精确放疗中心 董昭等

[摘要] 目的:探讨应用立体定向放射治疗技术结合化疗治疗放疗后复发的非小细胞肺癌患者的方法。方法: 患者予以处方剂量3.00Gy~4.85Gy/次×10~12次/2~3周,直线加速器进行立体定向照射;全身化疗应用GP方案(吉西他滨+顺铂)采用三明治式,放疗前予以化疗2个疗程,放疗后化疗4个疗程。结果: 共治疗非小细胞肺癌患者38例,近期疗效CR7例,PR23例,总有效率达到78.95%,6个月生存率71.05%,1年生存率10.53%,中位生存期7.8个月。结论:立体定向放射治疗放疗后复发非小细胞肺癌,有良好的近期疗效,患者能耐受,近期未见严重放射性损伤。晚期放射损伤和远期疗效有待进一步研究。

[关键词] 肺肿瘤;立体定向放射治疗;化疗;放疗;复发

Stereotactic radiotherapy(SRT) combined with chemotherapy for local-recurrence non-small cell lung cancer(NSCLC) after radiotherapy

DONG Zhao1, LI Qi2, GAO Yong2, QIN Qing-liang1(1.Department of Radiotherapy, Tongji University Affiliated East Hospital, Shanghai 200120, China; 2.Department of Oncology, Tongji University Affiliated East Hospital Shanghai, 200120, China)

[ABSTRACT] Objective: To study the methods of Stereotactic radiotherapy(SRT) combined with chemotherapy for non-small cell lung cancer (NSCLC) reccurrence cancer after radiotherapy. Methods: 38 patients with NSCLC were treated with Stereotactic radiotherapy(SRT) combined with chemotherapy GP regimen (G: gemcitabine 1000 mg/m2 d1,8; P: cisplatin 30mg/m2 d1~3). Patients were treated with SRT received radiotherapy to a total does of 36~48 Gy (3.0~4.85 Gy per fraction in 10~12 fractions). Results: All 38 patients completed their radiotherapy and chemotherapy. The overall immediate response rate (CR:7 + PR:23) was 78.95% (30 /38) , Survival rates at 6 and 12 months were 71.05% and 10.53%. Median survival time is 7.8months. Conclusion: SRT combined with GP can be considered as an effective and feasible approach to treat NSCLC of after Radiotherapy with good responses and without any early serious complications.

[KEY WORDS] Lung neoplasms; Stereotactic radiotherapy; chemotherapy; radiotherapy; reccurrence

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,近年来其发病率和死亡率有逐年增高的趋势,其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占肺癌总数的70-80%,近20年来,常规放疗的疗效无明显提高,患者五年生存率不足15%[1],造成放疗失败的主要原因是肿瘤局部复发和远处转移[2]。既往对放疗后复发的NSCLC基本上是束手无策。研究表明,立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy, SRT)结合化疗可提高局部晚期的局部控制率和生存率[3]。SRT技术可使高剂量放射线在三维方向的分布形态与病灶组织一致,采用短疗程、大剂量、共面或非共面照射野,实现对病灶组织聚焦式照射,再结合全身化疗这种手段给放疗后复发NSCLC的治疗带来了转机。2004.1-2006.12期间我科应用三维适形大分割放射治疗技术,治疗放疗后复发NSCLC 38例,进行了临床疗效研究,报告如下:

1. 资料与方法

1.1 临床资料

38例NSCLC放射治疗后复发病例,男28例,女10例,年龄在51-78岁,中位年龄63岁;首次放疗时病理与再次放疗前病理类型一致,其中鳞癌25例,腺癌13例,其中Ⅲa期28例、Ⅲb期10例。所有病例CT均可见局部复发灶;经胸部CT、脑MRI、腹部CT和骨ECT扫描等检查,证实无远处转移;本次复发与首次放射治疗间隔时间6个月以上;检查肝肾功能、心电图、肺功能试验无明显异常;PS评分≤2分(表1)。

1.2 治疗方法

制作放疗体位真空固定装置及扫描。病人仰卧于体模中,双手交叉置于头顶,抽真空,固定长度从头部到股部;在放疗专用CT模拟定位机上,患者在真空体模固定体位下做治疗体位的螺旋CT扫描,患者处于平静呼吸状态下,连续增强扫描,层厚5mm,通过网络传送到panical三维放疗计划系统,进行治疗计划的设计和优化。

患者体表轮廓、重要组织器官及靶区的确定与重建。体表轮廓自动形成,物理师勾画重要组织器官,勾画靶区,按照国际辐射单位和测定委员会ICRU 50号文件标准定义,GTV由放射治疗医师、放射诊断医师及物理师共同确认,CTV为GTV外放5mm,范围包括原发灶、同侧肺门和纵隔淋巴引流区,PTV为CTV外放3-5mm。计划设计采用等中心固定野技术,选用5-7个野,射野的形状通过射线视观(BEV)设计,以保证靶区在射野内,并尽量避开重要器官或使脊髓等关键器官剂量在优化指标之内。计划的比较和优化用剂量体积直方图(DVH)和等剂量曲线综合评价,确定最佳治疗计划,优化指标:90%剂量曲线包绕PTV;PTV外的重要器官最大剂量不大于处方剂量;肺受照20Gy体积占全肺体积百分比(V20)≤20%;脊髓受照量≤10Gy;食管受量≤30Gy;心脏受照量≤20Gy。SRT的实施,SRT计划以网络传输至治疗机,以西门子PRIMUS直线加速器15MV X线照射,处方剂量3.00Gy-4.85Gy/次×8-12次,每周5次,总疗程2-3周,总剂量(36Gy~38.85Gy)。剂量计算未做不均质密度组织校正。应用胶片验证,选用0度和90度两个野拍片验证。

化疗全组病例采用统一的GP方案(吉西他滨+顺铂),吉西他滨1000 mg/m2,第1、8天静脉滴入,顺铂30 mg/m2,第1-3天静脉滴入,化疗前常规水化。化疗放疗前予以化疗2个疗程,放疗后化疗4个疗程。间隔时间均为2周。

1.3 评价指标

近期疗效在放射治疗后3个月进行CT评价,疗效评价标准:完全缓解(CR)肿块完全消失;部分缓解(PR)肿块缩小≥50%;无变化(NC)肿块缩小<50%或增大<25%;恶化(PD)肿块增大≥25%或出现新病灶。正常组织急性反应(自放射治疗开始后90天内出现的放射反应)按RTOG标准评价[3]

1.4 随访

再次放疗后每3个月复查胸部CT、胸片及腹部超声等,必要时作骨扫描检查及脑CT等。

1.5 统计方法

采用SPSS 10.0软件,生存率采用Kaplan-Meier法计算,P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 近期疗效

38例患者中,完全缓解(CR)7例,部分缓解(PR)23例,总有效率(CR+PR)78.95%。(表2)。

2.2 总生存率和中位生存时间

随访时间自放疗开始之日起计算,随访时间为18个月,随访率为100%,患者总的中位生存期7.8个月,患者6个月总生存率71.05%,1年总生存率10.53%,生存曲线见图1。

2.3 死亡原因

截至到随访终点,患者全部死亡,10例患者死于再次复发,24例死于远处转移,4例死于其它事件。

2.4 毒副反应

常见的毒副反应主要是骨髓抑制、胃肠道反应和轻中度放射性食管炎、放射性肺炎,患者经对症处理后均完成放疗+化疗的治疗计划,未发现明显的脊髓、食管、心脏晚期放射反应,多数患者耐受(表3)。

3. 讨论

SRT是根据三维立体定向的原理,利用计算机技术,通过共面或非共面,多野适形照射,使照射高剂量区在三维方向上与肿瘤靶区高度一致,在保证靶区受到高剂量照射的同时,最大限度的保护正常组织和重要器官,从而提高了治愈率和降低了放疗损伤。由于SRT上述优势,使NSCLC首次放疗后复发者再放疗成为可能。

临床实践中,对于NSCLC放疗后复发者再放疗常持谨慎态度,主要原因是常规放疗技术对脊髓和肺等正常组织保护不到位,发生严重放疗损伤的几率较高,限制了再次放疗的使用,使大部分放疗后局部复发的患者失去了再次放疗的机会,十分可惜。另外,再次放疗的主要目的在于姑息减症,临床症状缓解率在48. 0%~70. 0%之间,中位生存时间约5个月。我们采用SRT治疗放疗后复发NSCLC,取得疗效与中国医学科学院肿瘤医院等报道基本一致[4]。几点体会如下:

再次放疗靶区确定问题,其原则应尽可能小。首次放疗时一般都包括了原发灶淋巴引流区等,如果再包括淋巴引流区,既增大了靶体积,又不好控制脊髓受量。所以,再次放疗时只包括复发灶,尽量用平静呼吸状态下定位和照射,有条件的可用呼吸控制装置减少呼吸动度,以减小PTV,从而进一步降低了肺V20,使肺得到更好保护。但过度缩小PTV会导致漏照,降低疗效。

再次放疗的剂量问题,其原则应尽可能大。根据Fletcheer基础放射生物学原理,根除5cm直径的NSCLC应该80-90Gy甚至100Gy,而常规放疗技术不可能达到这么高的剂量,而使用SRT技术使这一想法成为可能,再次放疗由于考虑到累计剂量,笔者应用3.0-4.85Gy×10-12次,按线性二次方程计算等效生物剂量约60Gy,基本达到肺癌根治剂量。

再次放疗的防护问题,其原则应尽最大努力。保护的重点器官首先是脊髓,一般首次放疗时脊髓已达40Gy,再次放疗计划时设置≤10Gy为安全线,结果38例中无一例出现脊髓损伤。需要重点保护的还有肺,肺虽然是并联器官,即使有一部分亚单位损伤,不至于导致整个器官的功能丧失,但再次放疗确实增加了肺损伤,其次患者多是老年患者,肺功能本身就差,所以对肺的保护也非常重要,肺V20≤20%,有助于防止肺损伤,是一个重要优化指标,另外食管、心脏也要注意保护,在制定和优化方案时要充分考虑。

研究表明[5-7],吉西他滨对非小细胞肺癌的放疗具有增敏效果,这种作用对联合放射治疗和化疗治疗再复发的肺癌有特别重要的意义。Choy[8]认为,吉西他滨作为放射治疗增敏剂的有效率为57-68%,放射治疗同步吉西他滨化疗的1、2、3年生存率分别为68%、37%和28%。我们得到的结果是近期疗效CR7例,PR23例,患者总有效率达到78.95%,6个月生存率71.05%,1年生存率10.53%。由此看来,立体定向放疗结合全身化疗对于晚期肺癌局部控制较单纯放疗及化疗的疗效有明显提高,但结合化疗后照成的Ⅱ度骨髓抑制也相应增加。三维适形放疗与GP方案同步治疗局部晚期非小细胞肺癌仍能为绝大多数患者耐受。

本项研究证明,SRT结合全身化疗为放疗后复发NSCLC提供了一种新的治疗手段,较传统的单纯放、化疗有较好的近期疗效,患者也能耐受,无明显严重毒副反应,但远期疗效及远期毒副反应还需要进一步研究。

参考文献

1. HERBST RS, O'NEILL VJ, FEHRENBACHER L, BELANI CP, BONOMI PD, HART L, MELNYK O, RAMIES D, LIN M, SANDLER A. Phase II Study of Efficacy and Safety of Bevacizumab in Combination With Chemotherapy or Erlotinib Compared With Chemotherapy Alone for Treatment of Recurrent or Refractory Non–Small-Cell Lung Cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007, 25(30): 4743-50.

2. 刘泰福主编. 现代放射肿瘤治疗学. 上海:复旦大学出版社. 2001, 345-346

3. BRADLEY J. A review of radiation dose escalation trials for non-small cell lung cancer within the Radiation Therapy Oncology Group. Semin Oncol. 2005, 32(2Suppl 3):S111-3.

4. 王颖杰,王绿化,吕纪马,赵路军,肖泽芬,张红星,冯勤付,章众,殷蔚伯. 立体适形放射治疗在非小细胞肺癌二程放疗中的应用.中华肿瘤杂志. 2006, 28(3):227-29.

5. HUANG YJ, WU YL, XIE SX, YANG JJ, HUANG YS, LIAO RQ. Weekly gemcitabine as a radiosensitiser for the treatment of brain metastases in patients with non-small cell lung cancer: phase I trial. Chin Med J (Engl). 2007, 120(6):458-62.

6. TRODELLA L, D'ANGELILLO RM, RAMELLA S, CELLINI F, CIRESA M, CESARIO A, GRANONE P. Chemo-radiotherapy in non-small cell lung cancer: the role of gemcitabine. Ann Oncol. 2006, 17(Suppl 5): 52-54.

7. 苗劲柏,张仁尧,申文江,侯生才,陈鸿义,胡滨. 吉西他滨对非小细胞肺癌细胞放射增敏的实验研究. 中华放射肿瘤学杂志. 2004, 13(4): 325-28.

8. CHOY H. Chemoradiation in NSCLC: focus on the role of gemicitabine. Oncology (Williston Park). 2004, 18 (8 Supp l5): 38.

Table1. The clinical characteristics of patients

Cases

Age

Pathological Type

Stage

Squamous carcinoma

Adenocarcinoma

a

b

Male

28

55-78

19

9

20

8

Female

10

51-72

6

4

8

2

Table2. The RR rate of patients.

Pathological Type

Cases

CR

PR

NC

PD

RR(PR+CR)(%)

Squamous carcinoma

25

5(20.0%)

16(64.0%)

3(12.0%)

1(4.00%)

21(84%)

Adenocarcinoma

13

2(15.4%)

7(53.8%)

3(23.1%)

1(7.69%)

9(69.2%)

Total

38

7(18.4%)

23(60.5%)

6(15.7%)

2(5.26%)

30(78.9%)

Table3. The toxicity effect of patients.

Toxicity

RTOG grade

0(%)

1(%)

2(%)

3(%)

4(%)

Bone Marrow suppression

10(26)

10(26)

18(48)

0

0

Gastrointestinal reaction

9(24)

17(44)

9(24)

3(8)

0

Radioesophagitis

33(86)

4(11)

1(3)

0

0

Radiopneumonia

31(82)

5(13)

2(5)

0

0

Overall Survival(m)


Fig. 1 Survival curves of 38 patients with local-recurrence non-small cell lung cancer(NSCLC)



[基金项目] 1. 浦东新区卫生系统重点学科建设项目(编号:PWZXK2007-06)

2. 浦东新区卫生系统医学领先人才培养计划(编号:PWRq2007-05)

[作者简介] 董昭(1970一),男(汉族),大学本科,主治医师

通讯作者:高勇

Correspondence to:Gao Yong(高勇)

E-mail:yongao@ hotmail.com

本文是董昭版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2013-02-01