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张宁   主治医师 研究员

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医学科普

论“子宫内膜薄”中可能存在的过度医疗与错误认识

发表者:张宁 人已读

2015-01-27 

女性子宫内膜的厚度在一个月经周期中会因月经时期不同而不同。从月经期,卵泡期,排卵期,黄体期在到下一个月经周期的月经期,子宫内膜经历着从脱落到增长,变得肥沃,再到脱落的全过程。因此整个月经周期中子宫内膜的厚度变化贯穿了从来月经刚干净的0.5mm,到再次来月经前的14mm。如此之大的变化范围我们如何评估内膜的厚度?河北省人民医院生殖遗传科张宁

我们知道女性排卵是在排卵期过后的7天受精卵着床,因此评估子宫内膜厚度是否正常应当在排卵期评估子宫内膜厚度。而不是卵泡在发育过程中的内膜厚度。因女性月经周期的不同,卵泡发育过程的长短也是不同的,有人卵泡发育的较缓慢,所以内膜增长的也会较慢。内膜长的慢不代表子宫内膜在排卵期会达不到相应的厚度。

目前医学界评估子宫内膜厚度的方法是在女性排卵期(卵泡发育在18-24mm周之间)通过超声评估子宫内膜的厚度,内膜至少应在7mm以上,最好达到8mm以上。而在此之前超声评估子宫内膜厚度的多少并不能有效预测排卵期子宫内膜的有效厚度。可是假如在这个时候给予患者药物就涉及触碰过度医疗的边缘。但是这个界限很难区分。

我不知道大家想过一个问题没有,一个药物对促进子宫内膜增长的作用很难评估。因为你不知道你不用药的情况下子宫内膜增长的情况会怎样。只能跟以往的月经周期中“排卵期时的子宫内膜”进行对比。但是许多情况下患者只是刚开始检查,而非在排卵期就被告知子宫内膜薄且“开始用药了”,我觉得这样的情况下对患者就有些不公平了。这样患者就不能判断医生给予药物的效果了,因为有些时候即使没有用药子宫内膜随着卵泡的发育也在同步的增长。

因卵泡发育产生的雌激素促进了子宫内膜的同步发育,因此排卵出现问题可以导致子宫内膜发育的不同步或者不能达到一定的厚度。这是最常见且最好治疗的原因,因此我们应当首先除外。对于一次超声检查提示子宫内膜薄的患者应当注意有无排卵,及卵泡发育的情况而没有必要急于给予相关促进子宫内膜增长的药物,你可以说“医生我想这个月先观察一下”拒绝医生的好意。因为假如第一个月就使用了药物内膜长起来你如何区分是药物的效果还是你本身就没有问题。如果不能区分你下个月还要不要继续使用类似药物?

评估子宫内膜的厚度,我们同样要认识到子宫内膜厚度评估的不可靠性。评估子宫内膜厚度是通过超声的测量,而只要是测量,就都会产生误差。不同的人,不同的机器,不同的测量手法都能产生差距。其次,子宫内膜是一个面,而你超声报告的子宫内膜厚度是一个点,你的手掌都不一般厚子宫内膜怎么可能都是一个厚度。当然对子宫内膜厚度的评估通常取自距宫底大概三分之一的部位,而这个三分之一的部位有是估计的。子宫内膜6毫米就认为薄,7毫米就认为可以怀孕,就差了1毫米就能有如此大的差距?因此子宫内膜的厚度评估有一定意义,但是什么事情都不应该教条。

当然我写这些的目的并不是希望我们患者怀疑自己的医生,而是希望医生和患者应当轻结果重病史。尤其是患者对这些结果应当认真对待,但是没有必要因为一次的一个数据,或者医生无心的一句话而带来过多的心理负担。

在这里我评价几个常用于促进子宫内膜增长的药物:

雌激素可以增加子宫内膜的厚度这个是无可厚非的。因为对雌激素的官方研究数据非常充足,对子宫内膜作用的研究机制也很充分,且雌激素对子宫内膜的作用来源自女性自身内膜变化机理的研究。现在同样有大量雌激素治疗子宫内膜的研究数据。雌激素的使用分为“小剂量”与“大剂量”两种情况。这就要看患者只是“子宫内膜薄”还是“子宫内膜损伤”了。常用的雌激素制剂有补佳乐,芬吗通等。

在卵泡发育过程中,如果以往月经周期排卵期子宫内膜低于7~8mm可以考虑给予小剂量雌激素补充,但是并不代表一定会起作用,或者内膜增厚就是因为补充了雌激素的缘故。这种情况下使用可能有一定益处,也可能没有起到相应作用。但是假如雌激素使用过早,剂量过大可能影响卵泡的增长,一般有优势卵泡后再给予雌激素补充,尤其是对于有排卵障碍的妇女。小剂量补充雌激素一般使用补佳乐。

如果因为多次“人工流产”或“清宫术”导致的子宫内膜损伤,这时需要大剂量使用雌激素刺激。在这里好有一比,假如你身上皮肤被烧伤了,皮肤可以再生吗?回答是:可以,“移植皮肤”或者“等周围的皮肤爬过来”。听说子宫内膜损伤的患者已经有人在进行干细胞移植方面的研究了。但是具体进展还不甚了解。用大剂量雌激素刺激就是让残存的子宫内膜持续处于增长的阶段慢慢的爬过来爬满整个宫腔。雌激素就好比“草”生长所需的养分,但是草“能不能长起来”最主要的不是取决于施肥的多少,而是是否给了草足够的生长“时间”。大剂量雌激素刺激子宫内膜往往要连续使用三个月,甚至更长的时间。大剂量使用雌激素刺激子宫内膜通常使用芬吗通阴道给药。口服给药是达不到相应效果的,口服使用1片效果类似1~2mg补佳乐,可你这样的话却花了10倍于补佳乐的价钱。

在雌激素补充促进子宫内膜增殖的医疗行为中,有一个常识患者应当知晓。女性子宫内膜在月经周期中,以排卵期为界。排卵期之前子宫内膜为“增殖期”,排卵期之后子宫内膜为“分泌期”。如果你想让子宫内膜变厚需要在增殖期用药,也就是说在排卵后即使使用再大剂量的雌激素去促进子宫内膜的生长因为有了排卵后产生的孕激素所带来的拮抗作用,用药的意义也就变得有限或者无意义了。的确在分泌期子宫内膜可能会进一步变厚,但是这不代表是因为雌激素的刺激内膜涨了,而是孕激素使子宫内膜血管增生,内膜变得蓬松更有利于胚胎着床,是孕激素导致子宫内膜超声形态学的变化。你记住,假如你是内膜损伤的患者,你要的不是内膜看上去厚,而是要让子宫内残存的子宫内膜爬满子宫,并且增殖的数量更多。这时,你排卵后再用雌激素即使超声形态上内膜看上去厚了一些可是促进内膜增殖的效果是达不到的。即使使用再大剂量的雌激素,在排卵后短短两周的时间内和大剂量雌激素刺激方案的三个月的治疗周期相比子宫内膜能长多少?这么用药的医生简直是“猪”,误人误己。

其次有人用“阿司匹林”,这个药很便宜,试试可以,但是一个抑制血小板聚集的药物真的能改善血液循环吗?使用这个药物无非想起到一个改善局部血液供应的美好预期,但我不反对,毕竟子宫内膜薄没有太好的办法,而给你用这个药物的医生其实是在祝福你,我怎么会反对呢?内膜薄同样有人开始使用“伟哥”了。阿司匹林从理论上改善子宫内膜不是很讲的通。于是出来了升级版的概念——“伟哥”。伟哥最早被用于改善男方勃起功能,利用机理是使局部血管扩张,从而改善局部血液循环,在使用雌激素刺激子宫内膜生长时加用伟哥希望能起到扩张血管把更多的雌激素运送到局部的意愿。现在这个药物在促进子宫内膜增长方面使用的不少,但是价格不便宜,是否有效尚需要大量医学病例统计来证实其效果。我在这里不反对,但是我提醒大家一点,子宫内膜增长的原动力是雌激素,如果你不使用雌激素,或者在卵泡开始产生足够的雌激素前而单独使用“伟哥”恐怕就有点浪费了。一般卵泡最好长到12mm以上再给予雌激素的补充。还有在购买伟哥的时候可以选择大包装,这样更便宜。不过如果是我给人用“伟哥类”药物,我不会推荐“万艾可”(通常伟哥是指万艾可),因为这类药物已经更新过多次,至少在改善男方勃起功能方面万艾可已经不是最好的选择。因为服用1片,效果往往是1天。而伟哥类新制剂类型“希爱力”(又称他达拉非),属于长效制剂,在改善男方勃起功能方面的作用更持久,通常可以达到3天。我想如果“万艾可”在改善子宫内膜方面假如真正能起到类似效果的话“希爱力”在这方面的效果理论上会优于“万艾可”,而费用也就贵大概20元钱。如果你考虑成本的问题,我认为也没有必要选择“万艾可”。目前我国已经有国产的伟哥类药物“金戈”上市了,只是不知道目前市场流通情况如何。万艾可这个药物其实成本并不高,只是受知识产权保护的问题在中国售价高于其它国家。金戈是改变了万艾可药物成分的部分分子结构,效果却大致相同,钻了知识产权保护的空档,因此价格大大降低了。从此中国人不用再受洋人的气了。

还有第三类药物中成药。有许多情况下“一些医生”会给患者加用一些中成药,但是这些中成药的说明书又往往没有提示可以增长子宫内膜。严格的说这些药物的价格不算便宜了,可能一盒不算太贵,但是吃不了几天。可能起“暖宫活血”的作用吧。

我想讲一个我的故事。因为家里穷,小时候吃个鸡蛋都是很难得的事情。后来条件好点了,小区里有支个炉子现做鸡蛋卷的。妈妈为了让我多吃点我不愿意吃的煮鸡蛋就给我做鸡蛋卷,因为觉得里边有鸡蛋所以就有营养呗,算下来成本也不低了。但是我喜欢吃商店里卖的那种黄色的鸡蛋卷,薄薄的又甜。现在想想,我也有了我的孩子,商店卖的鸡蛋卷有没有鸡蛋或者说鸡蛋少的多么可怜都不知道,鸡蛋卷替代不了鸡蛋,鸡蛋卷也不是什么美味,也许只是当时人们生活物质条件较差的产物,我以后不想我的孩子吃鸡蛋卷,甚至不想让她知道有鸡蛋卷,如果她知道有鸡蛋卷我也告诉她那是垃圾食品,我会让她多吃煮鸡蛋,告诉她虽然这个味道差点,但是却是世间优质的蛋白。想想那些生产鸡蛋卷的厂家和卖鸡蛋卷的商店,还有售货员,不知道他们自己会不会吃鸡蛋卷。这么一算一个面卷“打上鸡蛋的烙印”一下就变得值钱了,再加上包装。不仅养活了厂家,还有商店,还有售货员,还卖的不是很贵,你说这个鸡蛋卷是好东西吗?但说实话人有时候就是贱,我还真挺喜欢吃的。不好意思,我的思维有些奔逸,跑题了。

其实有很多理论,我们应该用心去辨别一下,世界上的东西有些现在认为是正确的很多年后就被认为是错误的。就像铁球和木球同时从高处落下肯定是铁球先着地一样。下面我就为大家现场“腌制”一个理论。我认为比上述理论更能打动你的心灵。(我之前没有听说过谁提出过类似理论,如有雷同,纯属巧合,2015-01-26)

雌激素可以增加子宫内膜的厚度这个是无可厚非的。因为对雌激素的官方研究数据非常充足,对子宫内膜作用的研究机制也很充分。而且现在同样有大量雌激素治疗子宫内膜的研究数据。我想人们这么信赖雌激素的原因是因为雌激素的变化贯穿女性月经周期始终,我们是在女性内膜增长过程中发现的雌激素作用,可以说这个理论是从女性体内提取出来的。那我在此再在女人体内提取一个理论。

理论上:在女性月经周期中,促卵泡生成素(FSH)促进卵泡发育,卵泡的发育产生雌激素,雌激素作用于子宫内膜导致子宫内膜的同步变化。目前我们只关注雌激素的作用,我想在子宫内膜中找到“FSH作用点位”是很容易的事情,也就是说FSH不仅促进卵泡的发育和进而雌激素的产生,它应当在子宫内膜发育中也有一定的作用,比如说把更多的雌激素运输到子宫内膜的部位,用易懂的话说就是“通过FSH的作用使雌激素更容易作用于子宫内膜”。而这种“运送说”肯定比作用于血小板的“阿司匹林”或希望能扩张内膜血管的“伟哥”更有说服力。FSH同样是在子宫内膜发育过程中持续存在的一个激素,但是目前使用的大剂量雌激素刺激子宫内膜的方案,会因为血中雌激素水平的增高“负反馈”压制人体自身产生的FSH,导致FSH水平低于生理周期。因此我认为有必要在大剂量雌激素刺激子宫内膜增殖过程中肌注“FSH”以利于雌激素更好的发挥对子宫内膜的作用。

这个理论有可能是正确的,但是需要多年后才得以证明,也可能就是一个伪命题。我在这里没有打算招募志愿者参加实验的意思。因为即使添加FSH,如何添加,肌注多大剂量,多久一次,还需要很多的数据参考。我只是想告诉大家,这个世界总是真理与谬论并存。一个铁球和一个木球就骗了人类多少年?希望大家在用药治疗时尽量分辨一下,不要人云亦云。面对问题时要冷静,不要盲从,不要有病滥投医。因为这样可能不仅帮不了你,还可能增加你的挫折感,浪费你大量时间成本,别一出现问题就有用没有的都愿意试试。

庸医治症(状),中医治病,上医治心。我写这篇文章并不代表我的医术足以治好你,因为子宫内膜薄很难治,同样患者需要坚持与信念。我只想让你懂得更多,避免一些误区,在饱受疾病挫折之后抚慰一下你的心。

我的建议是:推荐补充雌激素治疗子宫内膜,阿司匹林和伟哥可以作为辅助用药,但意义有限,但假如大剂量使用雌激素刺激子宫内膜时加一点阿司匹林可以降低大剂量雌激素使用带来的血栓风险。这里顺便带一句鸡蛋卷不能增长子宫内膜,也别使用FSH(尿促性素)。对于没有刮宫史的子宫内膜薄的患者在除外排卵异常造成的原因后应当注意排除一下结核感染造成的子宫内膜病变。


子宫内膜薄会导致不能怀孕,而不会导致自然流产。假如你怀孕,而在妊娠当月监测排卵过程中内膜薄,那就是医院给你测错了。没事。

本文是张宁医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-01-27 23:30

患者评价
10条评价(半年内)
10
有帮助
讲解透彻(4) 有我关心的内容(2) 简短易懂(1) 内容实用(1) 消除了我的困惑(1) 形象生动(1)
  • h***c3 2018-08-05 15:02:16

    张宁医生,我是胎停做了人流之后,月经量特别少,每月都是点滴即净,医生让吃了好几盒金凤丸之后更少了,小腹总感觉不舒服,我该怎么办,怎么找您看病

  • h***cd 2018-02-22 22:02:55

    张医生,如何判断是子宫内膜薄,还是子宫内膜损伤呢?

  • 游**客 2017-10-23 16:11:27

    子宫有肌瘤的 怎样治疗子宫内膜薄的呢医生 是不是不能用雌激素来治疗了

  • 游**客 2017-09-04 16:39:25

    你好医生,我在选择电话问诊时候点击验证码,没有任何反应,短信收不到,请问如何?

  • h***q5 2017-07-31 11:30:27

    心服口服,语言幽默,关键是通俗易懂。暖暖心意,受教啦。

  • h***q5 2017-07-31 11:28:38

    送出10个暖心 暖暖心意

  • h***kh 2017-07-12 21:30:10

    月经干净后去医院做彩超检查出子宫内膜厚13-14mm,盆腔积液14mm,医生说子宫内膜太厚导致我无法正常受孕。半年前做过宫外孕,说我输卵管通而不畅有粘连导致的宫外孕,医生叫术后一个月回去做通手术但是听说做这个对输卵管不好所以一直没敢做,没有宫外孕的时候盆腔积液是7mm的,做了手术一个月后去复查变14mm了,吃过中药但听说吃中药会导致肝功能变异后来又不敢吃了。现在很迷茫,老公又一直催要孩子。真的不知道该怎么办了。盆腔炎 输卵管炎 子宫内膜炎……感觉所有的不孕症状有在我身上都有了 根本看不见希望。张医生你能指点下吗?真的不知道该怎么做了

  • h***cs 2017-06-27 23:08:38

    稽留流产,排卵期内膜7mm,流产前是9mm

  • h***fw 2017-06-14 14:16:46

    病由心生。有时候送都在想,做过不少检查个治疗,总是方方面面有些小毛病,或者我不这么执着于这样那样的症状,就这么顺其自然,也许就怀上了呢?

  • h***jf 2017-04-23 12:33:04

    原创好文,有理有据,谦虚谨慎!

  • h***cd 2017-04-05 15:09:38

    医生,我真的对我当地医生没有信心了,他们从来不关注我的病史,而是只是一味的用药

  • 游**客 2017-03-21 11:40:55

    好医生???

  • h***j4 2017-02-25 23:35:14

    好文章!您是位好医生!为您点赞!

  • h***4m 2016-12-21 17:24:12

    我移植这个月就是用了雌激素,结果快要到移植时,内膜从7.2降到6.5,很伤心。不知道是怎么回事

  • 1***55 2016-11-18 10:22:46

    送出2个暖心 小小心意

  • h***dd 2016-09-13 08:30:07

    送出2个暖心 小小心意

  • h***63 2016-07-14 18:48:07

    送出2个暖心 小小心意

  • h***ba 2016-06-02 15:48:09

    好医生!

  • h***n7 2016-04-22 21:36:33

    医生,我从13岁来月经一直不正常,量少月经周期短,来得很频繁,月经完后第三天内膜3mm,医生给开了芬吗通,但是我现在能吃这么刺激的药吗

  • 1***90 2016-02-18 18:57:30

    送出2个暖心 小小心意

  • h***md 2016-01-08 20:44:34

    被清宫后,大夫开了妈富隆,也是雌激素促内膜增长的道理吗?

  • h***en 2015-12-24 15:22:44

    所以月经来前0.6mm如果排除测错了是不是还是薄…

  • h***47 2015-12-04 13:41:09

    写的真好

  • h***na 2015-10-18 19:03:48

    张宁医生,你的文章通俗易懂,让我受益匪浅啊!我去年自然流产就是孕、雌低素低了,你的文章让我恍然大悟啊!我会继续关注你的文章

  • 1***31 2015-07-14 14:16:19

    医生中的良心啊!

  • f***20 2015-07-10 18:30:16

    医生,我14年3月31日流产的,14年4月10号宫腔镜清宫的。之后一直内膜薄最后为6。15年4月造影,说是轻微宫腔粘连,次月宫腔镜分离,医生说不严重,就是有点钙化。6月7日末次月经,怀孕一个月了,前几天受凉了,就开始腹痛,有点褐色白带,连续3天了。我该怎么办?

  • 1***59 2015-05-03 20:46:15

    好医生

  • m***g9 2015-03-24 16:44:18

    一年半前因胎停做了稽留流产,术后月经量少,期间吃中药调养,效果一半,现在也检测过卵泡,还挺好也排了,但就是一直未怀孕,请问我该检查什么,33岁了,真的很着急

  • m***g9 2015-03-24 16:41:56

    我一年半前胎停稽留流产,随后月经就一直

  • l***53 2015-03-09 21:49:37

    写的幽默,容易懂,好医生!

  • h***sk 2015-03-08 15:59:31

    我就是手术导致的内膜薄,排卵正常,b超显示部分内膜回声欠连续,结论疑似宫腔粘连,请问我这种病情采取那种治疗方案呢?

  • d***ng 2015-02-10 19:43:17

    流产导致的子宫内膜薄要看具体到什么程度,流产后多久了,在清宫过程中会对子宫内膜造成损伤。但是我认为大多数情况下是可以自然恢复的。如果内膜薄需要同时了解卵泡发育的情况,因为卵泡的生长提供了雌激素,而雌激素是子宫内膜增长的源动力。所以如果排卵正常内膜不好才能考虑内膜本身出现了问题。

  • 1***23 2015-01-30 21:21:37

    我是流产导致内膜薄怎么办?

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