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医学科普

脑脊髓放疗后毒副反应(四):

发表者:孟肖利 497人已读

颅脑放疗后神经认知缺陷

患者尤其是儿童颅脑放疗后常发生神经认知缺陷。许多这类后遗症出现在儿童脑肿瘤治疗后数年,因此需要长期随访。连续的神经认知功能评估发现,因ALL接受18Gy全脑放疗的儿童患者,在放疗后的6年内出现进行性认知功能下降157。关于ALL儿童患者全脑放疗后认知功能的研究有很多158-162;这些研究表明,全脑放疗会导致认知功能减退,而且儿童年龄越小、照射剂量越高(如24Gy)减退越明显,但18Gy照射也会导致认知下降157。也有可能是甲氨蝶呤(鞘内注射或大剂量全身应用)和全脑放疗之间的相互作用导致了这些后期反应162。在一项研究中,对接受术后放疗和/或化疗的44例儿童髓母细胞瘤患者进行了连续智商(IQ)测试随访;在放疗后平均5.2年的随访期内,平均的估算全面IQ低于预期的人群标准一个标准差,而每年估算全面IQ降低2.55点。这项研究表明,IQ下降不是因为以往知识或技能的丢失,而是因为无法以正常人群的速度获得新的知识或技能163中国医学科学院肿瘤医院神经外科孟肖利

文献报道中有关颅脑放疗后神经认知功能的内容主要是针对儿童,但也有一些是关于成人的数据。Taphoorn164研究发现,对于低级别胶质瘤,接受放疗(45-63Gy)和未接受放疗的患者,其神经认知功能无显著差异。另一项回顾性研究发现,接受54-56Gy局部照射的低级别脑肿瘤的青年患者,常在6个月内表现出短暂的早期迟发性神经心理功能下降;但长期的(至少达4年)认知功能障碍的风险是降低的165

在一项美国北部中心肿瘤治疗组的随机研究中,对比64.8Gy50.4Gy治疗低级别胶质瘤,前瞻性收集了认知功能方面的数据144。在7.4年的存活中位随访期内,在简易精神状态检查量表(MMSE)评估中处于正常基线水平的绝大多数患者,在放疗后仍保持在正常水平166。放疗前MMSE评估异常的患者,放疗后更倾向于出现认知功能改善而非恶化。Armstrong等对26例接受放射治疗的幕上低级别脑肿瘤(主要是胶质瘤)成年患者进行了前瞻性、综合性、纵向神经心理学测试;其中9名患者放疗后接受6年测试;绝大多数测试没有表现出神经认知功能下降;在持续6年的37次神经心理学测试中,7次测试表现出认知功能改善;但是,在第5年后的选择性认知功能测试(如视觉记忆)中出现数据下降167

有证据表明,接受颅脑放疗的成年人可能会出现长期的认知后遗症。有一项关于低级别胶质瘤患者的、持续6年时间的研究,旨在分析认知功能障碍的原因是肿瘤本身还是包括放疗、手术、药物在内的各种治疗方式。研究发现,肿瘤本身是对认知功能的最大不利因素,而放疗导致的长期认知障碍大多出现在高剂量分割(>2Gy)时168。根据诊断后12年的认知功能异常评估,该研究最新发现:接受放疗的患者较未接受放疗的对照组,认知功能障碍更明显;接受放疗的患者关注能力更差,且与分割剂量无关;而且他们在执行能力和信息加工速度测试中表现更差169

对于治疗脑肿瘤幸存患者的认知功能障碍方面的的数据很有限,而且结论很不一致。一项涉及83例急性淋巴细胞白血病(ALL)或恶性脑肿瘤患儿的随机试验中使用了甲强龙,结果表明甲强龙至少可以暂时性减轻某些关注或社交功能障碍170。但是,一项脑肿瘤患者3期空白对照试验,未能证实预防性使用甲强龙能够改善患者的生活质量或认知功能171。一项脑肿瘤放疗患者的乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐的2期试验表明,接受24疗程药物治疗后患者的认知功能、情绪和健康相关生活质量得到改善172。脑的干细胞移植目前尚处于实验室研究阶段;辐射诱导的脑内干细胞的耗竭,尤其是在海马区域,可能与放疗导致的认知障碍有关。利用脑放射后的大鼠,研究人员成功将人胚胎干细胞173或人神经干细胞174移植到其海马结构;接受干细胞移植的动物,在海马依赖的认知功能任务中,表现的更为优秀173,174

颅脑放疗治疗的另一个并发症是白质脑病,该病常见于静脉或鞘内使用甲氨蝶呤和颅脑放疗141,175。低年龄也是一个重要的危险因素;但是,白质脑病可出现在所有年龄组。组织学上,表现为多灶性白质破坏伴髓鞘缺失,尤其是在脑室周边区;MRI扫描可以显示这些脑室周边的异常信号。CT扫描可以显示因矿化微血管病变导致的脑内微小钙化灶。脑白质病的临床表现,可以轻微到仅表现为神经影像学上的白质损伤,也可以严重到坏死性白质脑病而导致病人出现复杂的神经功能损伤甚至死亡。轻微或亚临床病例比严重的坏死性白质脑病更为常见。关于白质脑病的大部分经验,来自于接受24Gy全脑放疗、同时接受高剂量静脉和鞘内注射甲氨蝶呤的儿童患者。白质脑病的发生率,在接受颅脑放疗和鞘内注射甲氨蝶呤、颅脑放疗和静脉注射甲氨蝶呤的患者中比较低,但在同时接受3种治疗的患者中则高达45%176。通常,甲氨蝶呤在接受放疗或放疗后使用毒性最高。

颅脑放疗会导致动脉血管问题,如血管闭塞或狭窄,导致卒中样综合征177。这些并发症很罕见,常见于进行了鞍旁区域照射的患者。

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发表于:2018-05-06 17:33

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