老年结肠癌辅助化疗：治疗过度还是治疗不足？

背景：

针对Ⅲ期老年结肠癌患者术后辅助化疗，美国加州大学卡恩（Kahn）等完成了一项基于常规社区医疗的研究。该研究纳入2003-2005年间、来自美国5个地区的675例Ⅲ期结肠癌患者。随访15个月的结果显示，在≥75岁（202例）和＜75岁（473例）的患者中，接受辅助化疗的比例分别为50%和87%，其中含奥沙利铂方案分别占14%和44%。≥65岁和＜65岁的患者在治疗5个月时中断化疗的比例分别为40%和25%。此外，24%的患者至少发生了1个临床不良事件，18～54岁、55～64岁、65～74岁、≥75岁患者的晚期临床不良事件（LCAE）均值（标准差）评分分别为0.35、0.52、0.45和0.28（P=0.008）。可见，≥75岁患者接受辅助化疗的可能性更小，且化疗多低毒、疗程更短。 详见《美国医学会杂志》[JAMA 2010, 303(11): 1037]

有关Ⅲ期老年结肠癌患者的术后辅助化疗选择，业界一直存有争议。进入FU/奥沙利铂时代后，ACCENT资料和MOSAIC研究亚组分析提示，奥沙利铂并不能给老年患者带来额外益处，而2010年的NO16968研究则表明，含奥沙利铂的XELOX方案同样能给65岁以上Ⅲ期结肠癌患者带来益处。这些研究结果能否代表老年患者这一研究较少涉及的群体？Kahn等针对社区患者开展的研究从另一侧面提供了答案，也许能为我们带来一些有益思考。

该研究发现，年龄及基础健康状况是影响患者辅助化疗的主要因素，医师更倾向于选择那些更健康的老年患者给予治疗。此外，65岁以上患者更易早期中断化疗，但遗憾的是，研究并未交待治疗中断的原因。此外，化疗方案的选择也与年龄显著相关，对老年患者的耐受性及安全性仍是主要考量，LCAE主要与是否接受辅助化疗有关。

然而有趣的是，该研究发现，在接受化疗的4个不同年龄组患者中，75岁以上者因化疗而导致的LCAE反而最少，原因一则可能是由于老年患者中接受化疗者基础健康状况相对更好，二则与医师主动提前中止化疗，减少LCAE有关。

在该研究中，Ⅲ期老年结肠癌患者更常见的是没能接受辅助化疗、接受不含铂单药化疗、化疗时间未达标准，相信这些情况在我国同样存在，可能还更严重。因此，笔者同意该文作者的呼吁，应扩大入组标准来纳入更多老年患者，包括有不同伴发病的群体，从而得出更科学、客观的数据来指导临床。

由于该文无长期疗效分析，目前尚不知这种缩短疗程、缺少铂类的方案是否会影响疗效。笔者认为，在为老年选择辅助化疗方案时，虽然年龄不应作为限制因素，但一般体力状况和伴发病也许更值得关注，也许仅不明显增加毒性、不明显降低剂量强度的化疗才能让患者真正获益，不应单纯因为年龄因素而排除使用奥沙利铂。临床医师在化疗过程中密切观察、及时处理化疗相关并发症，提高化疗耐受性、保证足疗程顺利完成，这可能是辅助化疗获益的重要前提。

（本文发表于2010年03月31日“中国医学论坛报”论坛报期刊 > 201004013611）