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副主任医师 副教授
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精索静脉曲张

「精索静脉曲张」手术后复发及其处理?

发表者:陈善闻 21417人已读

精索静脉曲张手术后复发是术后最常遇见的问题。精索静脉曲张手术后复发定义为:行精索静脉结扎术6 个月后再发生的精索静脉曲张。如随访时间小于6 个月,就有漏诊或误诊的可能,因为水肿的随访时间一样为6 个月,而且临床工作中发现精索静脉存在长时间持续扩张状态( 无反流) 的现象,但这是手术后不可回避的并发症,复发率约10%,所以在明确诊断为复发的时候,要排除水肿及持续扩张的可能。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

不同的手术方式,复发的几率不同。(1)腹膜后入路高位结扎术,术后复发率约为11~15%;(2)腹股沟入路精索静脉结扎术,术后复发率约为13.3%;(3)腹腔镜下精索静脉结扎术,术后复发率约为15%;(4)精索静脉介入栓塞术,术后复发率9%;(5)显微镜精索静脉结扎术,术后复发率约为5%。那么,精索静脉曲张手术后为什么会复发呢?其主要原因为:1.最常见原因是精索内静脉漏扎。由于手术操作中要尽量保护睾丸动脉和避开输精管及牵拉血管导致血管变细,最终漏扎部分静脉分支,导致结扎精索内静脉不完全。只要手术仔细操作,术中漏扎较大血管的可能性很小。漏扎的往往是一些细小的静脉分支,这些小血管肉眼辨别困难,不借助显微放大设备,容易遗漏。这些细小的血管日后会逐渐扩张,导致复发;2.复发的第二大原因是没有结扎精索外静脉。精索的静脉回流系统有三条:精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉,这些静脉系统都与精索静脉曲张发病有关。精索外静脉存在较大变异,有的人没有精索外静脉,或走行异常,术中难于寻找。精索外静脉一般在外环口离开精索,经腹股沟或外环口途径可以找到精索外静脉,而经腹膜后或腹腔镜手术由于切口位置高,无法结扎精索外静脉,这也是腹膜后或腹腔镜手术术后复发率较高的原因;3.研究发现在腰4以上结扎复发率更高,因为在腰4水平面精索蔓状静脉丛再分为内外2支,其中外支均流向下腔静脉及肾静脉,也有部分可能与结肠静脉和肾包膜静脉吻合; 而内支则流向输尿管静脉,亦可与对侧静脉横跨形成吻合支;4.术者未发现左右精索静脉之间存在交通支,未予结扎。研究发现精索静脉从左到右交通支未结扎也是术后复发、再发的主要原因之一,他们在进行开放式腹膜后高位结扎精索内静脉时通过利用术中静脉造影的方法分辨左右交通支,结果发现有12% 的患者出现左至右侧的交通支,结扎这些交通支后该组患者的术后复发率仅2.8%,远远低于未作结扎的文献报道;5.术者过分追求手术时间、切口大小、美观,考虑患者自身胖瘦、身高等方面不周,导致术式选择及手术平面定位方面考虑欠佳,出现漏扎分支的情况;6.误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。

术后精索静脉曲张复发。出现较晚,表现为典型的久站或久坐后阴囊坠胀不适、平卧后缓解。是否复发一看症状,二看局部体征是否又加重,最重要的是通过超声多普勒观察精索静脉血流是否存在返流,而不仅仅是看其内径宽度。当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时,考虑存在复发;必要时可采用静脉造影术。

复发性精索静脉曲张的治疗必须遵循精索静脉曲张的一般治疗原则,再次手术的指征需要符合手术适应证,根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长,并在与患者或/和家属充分沟通后,可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等。根据目前的睾丸、附睾静脉血管回流的理论,针对复发性精索静脉曲张,术者在手术时要充分暴露术野,理清已结扎与未扎及漏扎或再次曲张血管的界限,首先是保证精索内静脉的完全结扎,其次要结扎精索外静脉。这对再次手术的成功率至关重要。因此,显微手术成为首选。显微镜下将精索血管鞘膜打开,保留精索动脉,保护淋巴管和输精管后,可将精索静脉各个分支分别结扎,从而确保精索内、外静脉完全的结扎。

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发表于:2017-01-29 12:01

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    h***f 2019-07-02 11:47:33

    有帮助

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    h***4 2018-10-08 20:45:47

    总在网上看到有术后复发的情况,包括去医院也遇到相应情况的患者,难免会有焦虑。看过讲解后,能正确并直观滴去了解这个情况,消除了内心恐惧,很赞!

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