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膀胱癌

膀胱癌保留膀胱的综合治疗 (原创)

发表者:陈善闻 人已读

 浸润性膀胱癌MIBC)治疗的金标准是根治性膀胱全切除术。但是,根治性膀胱全切除术仍存在以下几个主要问题:膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官,任何其他的人体组织器官都无法替代其功能。根治性膀胱切除属于大手术,技术较复杂,术后并发症较多(围手术期死亡率1.5%-4.2%和并发症发生率58%-67%),并非所有患者都能够耐受。无论采用何种技术手段,根治性膀胱切除术后绝大部分患者都影响性功能。无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低(造口护理,定时排尿,抽血检查等),而且人格尊严受到影响,所以只有失去排尿能力的时候,才会怀念能够正常排尿的日子。如何解决这些问题?降低手术创伤和整体综合治疗是可行的方法!随着 “肿瘤是一种全身性疾病的观点被越来越多的研究证实,被越来越多的人理解,综合治疗(手术联合放化疗、靶向治疗、免疫治疗等)在MIBC中的应用也日益增多。基于以上,对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术,或不愿接受根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者,保留膀胱的综合治疗也逐渐开始应用于MIBC。所以对于膀胱这样重要器官,我们不能轻言放弃。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

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鉴于肌层浸润性膀胱癌较高的淋巴结转移比例,考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选择,对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估,正确选择保留膀胱的手术方式,并辅以术后化学治疗和放射治疗,且术后需进行密切随访,必要时行挽救性膀胱切除术。保留膀胱患者最好适用于:单发、初发,体积较小,且位于膀胱顶和(或)前壁并远离膀胱颈部的肿瘤,切除面基底及边缘活检阴性,临床分期T2-3,除外Tis和浅表肿瘤病史,无相关上尿路并发症。MIBC中符合上述标准的不到5%肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种:经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBt)和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的肌层浸润性膀胱癌患者,可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术:肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者,有严重尿道狭窄和元法承受截石位的患者,术前影像学检查提示上尿路积水以及盆腔淋巴结肿大的患者。手术应最大限度切除肿瘤。近来有学者认为对于T2期患者,初次 TURBT 术后 4-6 周内再次行 TURBT 并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。

保留膀胱共同之处是:①首先行TURBT最大限度地切除肿瘤明确分期;②采用同期放化疗,化疗方案多选择以顺铂(DDP)为基础的联合方案,或加5-FU,或加阿霉素;③放化疗后再行膀胱镜检查对疗效进行评估,若治疗不成功再改行根治性膀胱切除术。保留膀胱的综合治疗模式中,TURBT的准确、彻底施行是该模式能否取得成功的关键,应尽量切除所有在膀胱镜下可见的肿瘤,并借此取得比较精确的病理分期,在此后第二次进行的旨在评估疗效的TURBT中,仍然必须遵循第一次TURBT的原则。对全部治疗结束后取得完全缓解的病人进行随访时,若发现孤立性的浅表病灶仍可行TURBT进行治疗,从而尽可能达到保留膀胱的目的。目前保留膀胱的治疗方法有以下几种:

(1)单纯 TURBT: 仅对少部分肿瘤局限于浅肌层且对肿瘤基底再次分期活检阴性的患者可采用,但基底活检为 pT0 pT1 的患者中有一半会进展成浸润性膀胱癌而被迫行全膀胱切除,肿瘤特异死亡率占 47%。而对于T3期的肿瘤,单纯TUR手术无法达到完全切除。因此,如没有特殊情况,单纯根治性TURBt手术不应用于MIBC的治疗。

(2) TURBT 联合外放射治疗:主要针对不适合膀胱癌根治术或不能耐受化疗的患者。这组患者年存活率30%-60%肿瘤特异存活率20%-50%

(3) TURBT 联合化疗:病理完全反应率可为 8%~26%,对 T3/T4使用顺铂为基础的化疗, CR PR 分别为 11% 34%3周期化疗后,通过膀胱镜和活检再次评估,如无残余病灶,则也要警惕有残余病灶存在的可能;如病灶仍存在,则行挽救性全膀胱切除。

(4) TURBT 联合放、化疗:放疗联合顺铂为基础同步化疗(作为放疗增敏剂)是目前肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗最常见也是研究最多的治疗方案。完整TURBT后,进行40Gy的外照射(常为4个放疗野);并在第1和第4周给予两周期顺铂方案同步化疗,这些诱导治疗结束后,重新进行内镜下评估,如膀胱镜未见肿瘤,且细胞学和活检均为阴性,则加用25Gy的巩固外照射放疗联合一周期顺铂化疗。目前认为,以下放疗增敏方案均可用于最大程度TURBT术后保留膀胱的同步放化疗:顺铂(2A类推荐),顺铂+5-FU2A类推荐),5-FU+丝裂霉素(2A类推荐),顺铂+紫杉醇(2B类推荐),以及低剂量吉西他滨(2B类推荐)。最大限度经尿道电切手术后,以顺铂为基础的化疗联合放疗可使完全缓解率达到 60%-80% ,可使 40%-45% 的患者保留完整膀胱存活4-5年,长期存活达 50%-60% (与根治性膀胱切除术相媲美)。如果联合治疗不敏感,则推荐早期行根治性膀胱切除术。

  (5)膀胱部分切除术联合化疗膀胱部分切除的适应症为:实体,原发,没有原位癌,在不需要输尿管移植的前提下,可以提供2厘米外科切缘。不到 5% 的肌层浸润型膀胱癌可通过膀胱部分切除达到治愈的目的。可使约 27% 的患者避免全膀胱切除手术。

由于单一的治疗手段难以达到理想的保留膀胱的效果,所以目前保留膀胱的治疗多采取手术、化疗和放疗的三联综合治疗。该治疗方案的选择指征必须严格控制,而且患者必须具有良好的依从性,才能得到较好的治疗效果。有研究显示, TURBT 术后辅以顺铂类化疗方案及放射治疗,患者的治疗有效率可以达到 60%-80% ,但是期间患者必须接受严密的观察,并及时调整治疗方案。

采用根治性膀胱切除术,患者的总体5年生存率为54.5%68%10年生存率为66%。但代价是失去了膀胱。肌层浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱综合治疗的年总体生存率为 45%-73% (与根治性膀胱切除术相媲美)10 年总体生存率为 29%-49%好处是保留了膀胱,提高了生活质量,并且即使肿瘤复发仍然有挽救性手术的机会。

因此,可以得出这样的结论,根治性膀胱全切除术目前仍然是MIBC的治疗金标准,但保留膀胱的综合治疗理应在MIBC的治疗中有一定的地位。成功的膀胱保留策略需要有经验的多学科治疗组,包括放射治疗医生,肿瘤医生,泌尿外科医生,而且患者必须有终身膀胱镜随访以及浸润性复发时接受膀胱切除的心理准备。必然要承担出现疾病进展和疾病转移的风险,相应的经济负担也会加重,所以患者要充分知情,综合利弊,自行作出选择。

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发表于:2018-02-14 20:01

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