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医学科普

人工关节置换术后感染怎么办?

发表者:冯明光 232人已读

专家简介:冯明光,上海市同仁医院骨科关节外科主任,硕士研究生导师,副主任医师。学术任职:中华医学会运动医学会上肢学组委员;上海市医学会创伤分会微创学组委员;上海市医学会运动医学分会关节镜微创学组委员;上海市医师学会运动医学学组委员.;ISAKOS(国际关节镜膝关节外科骨科运动医学学会)委员。上海交通大学医学院附属同仁医院骨科冯明光

术后发生感染人工关节置换术严重的并发症。随着无菌技术、手术技巧的进步,其发生率已显著下降。但一旦发生感染,多数患者需要进行术后翻修、假体移除,甚至截肢,影响生命质量,加重经济负担。因此,早期诊断、及时处理极其重要。

01、关节置换术后感染危险因素?

关节置换术后感染是指人工关节置换(主要指髋、膝关节置换)术后出现病原微生物感染,引起关节疼痛、红肿、关节假体松动等一系列表现的疾病。

吸烟、肥胖、免疫抑制药物、肿瘤、糖尿病、营养不良等都是本病的危险因素。分为急性术后感染、急性血源性感染和慢性感染

02、感染的分类

按部位:可分为局限在皮肤、皮下组织的浅部感染感染灶累及关节腔的深部感染

依据发生的时间:术后6周以内发生者为早期感染,6~12周以上属晚期感染

03、感染的症状:

感染最早可出现于术后两周左右,也有晚至几年才出现。早期主要表现为关节肿胀、疼痛和发热,疼痛在夜间更甚,为深部持续剧痛或跳痛。晚期感染症状不剧烈,部分患者有发热,但功能障碍会逐渐加剧,患处皮肤窦道形成并有渗出液。

04、血液ESR和CRP检查

血沉(ESR)与C反应蛋白(CRP)诊断假体周围感染敏感性较高。如果人工关节置换术后ESR(>30mm/h)和CRP(>20mg/L)持续异常,提示可能存在感染

05、放射学检查

X线检查:连续摄片如发现假体松动、局部骨溶解、骨膜反应的表现,应怀疑感染

磁共振成像:受金属假体干扰易形成伪影,但形成窦道后MRI有助于观察感染病灶延伸范围

06、关节液检查

关节穿刺液细菌培养是诊断感染的“金标准”,应包括需氧菌、厌氧菌培养及药敏试验。易受抗生素影响,应停用抗生素至少2周后进行,属有创性检查,应严格无菌操作。

细胞学检查:关节液中的白细胞计数大于 1.7x109/L,或者多形核细胞的比例多于 65% 对确诊膝关节感染具有很好的敏感性和特异性。

关节穿刺检查是诊断术后感染的有效方法,穿刺时,尽量不进行局部浸润麻醉,因为麻醉药会对细菌产生一定的杀伤作用。用注射器抽吸时,不要向关节腔内注射生理盐水,因为会稀释关节液,会影响后来的白细胞计数和多形核百分比的技术和分析。

人工膝关节成形术后感染的治疗目标包括清除感染、减轻疼痛、保持患肢的功能。临床上明确诊断后需要仔细制定治疗计划。

07、单纯抗生素治疗

单纯使用抗生素不能消除假体周围深部感染,而且一般情况下预后不佳。仅适用于老年患者及身体条件差无法耐受再次手术,假体无松动,细菌培养对多种抗生素敏感,且发生在置换术后的最初2~3周内的感染

08、清创保留假体

是较为常用的方法,顺着原手术切口打开关节腔,清除所有失活组织及异物,取活检、送病理及细菌培养和药敏实验,术后静脉应用抗生素至少4~6周。

清创保留假体适用于术后早期急性感染(<2周)且假体未松动者。保留假体,局部彻底清创,缺点是抗生素治疗持续时间长,失败率高。

如果清创后可以在无张力情况下缝合,或者伤口中的肌肉或筋膜可以闭合,则可以考虑一期闭合伤口。如果皮肤、筋膜等软组织缺损较大或无法直接闭合,则需要游离皮瓣移植来闭合伤口。

09、假体再置换

当关节假体无法保留时,可在彻底清创之后,去除假体,行关节再置术。根据新假体安放的时间又分为一期和二期置换术两类。假体再置换术成功的关键在于:彻底的清创,使伤口尽可能清洁;根据清创术后细薗培养和药敏结果使用敏感抗生素。

一期置换主要适用于老年患者,或无法耐受多次手术患者。其不需要旷置过程,在彻底清创后,一期置入新假体。术后恢复快、费用低。但无法根据细菌培养结果,选择含敏感抗生素的骨水泥。

二期置换是目前治疗关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法。取出假体彻底清创,持续非肠道途径应用敏感抗菌药物至少6周;复查CRP、ESR连续3次以上均正常,在感染控制的基础上,再次植入假体。

优点是可以彻底清除坏死组织和异物,有充足的时间来确定细菌的种类和敏感抗生素,但时间跨度长,需要再次麻醉和手术。

10、挽救手术

主要有关节融合术、截肢术等。

感染的治疗由来已久,尽管已经取得了进步,但是全膝关节置换术后预防感染的任务仍然任重而道远。

总之,假体关节感染仍然是临床治疗的一大难题。手术医师和团队必须充分理解并识别关节置换术后感染的高危因素,制定有效干预措施来降低患者的术后感染风险。


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发表于:2021-05-18 22:03

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