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医学科普

心境障碍的药物治疗

发表者:洪武 人已读

心境障碍是一组以显著而持久的情绪改变为特征的疾病。包括抑郁发作、躁狂发作、双相障碍等。本组疾病的特点是发作性病程,缓解期社会功能基本恢复正常。治疗上,以药物治疗为主,心理治疗为辅。除了极轻的心境障碍外可以考虑不以药物治疗为主外,简单寄希望于脱离药物治疗体系的心理治疗的话,结果是很危险的。上海市精神卫生中心精神科洪武

为什么需要药物治疗呢? 可能大部分老百姓都认为,心境障碍主要是因为心理因素导致。所谓“心病需要心药医”,可为何需要药物来治疗呢?

那么,让我们先简单了解一下心境障碍的病因和发病机制吧。其实,心境障碍的病因和发病机制非常复杂,至今尚不明确。目前的观点认为,心境障碍的病因和发病机制和以下因素有关:(1)遗传因素;(2)神经生化改变:5-羟色胺假说、去甲肾上腺素假说、多巴胺假说、受体及受体后信号传导系统;(3)神经内分泌功能异常:下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、血浆皮质醇分泌过多、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)、下丘脑-垂体-生长素轴(HPGH);(4)脑电生理变化:睡眠脑电图、脑电图(EEG)、诱发脑电(BEP);(5)神经影象变化:     脑室扩大(心境障碍)、海马、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩(抑郁发作)、左额叶及左前扣带回脑血流量降低(抑郁发作);(6)心理社会因素:常见的负性事件,如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故、经济状况差、社会阶层低等。

目前的研究尚未明确发现某一特定的病因导致心境障碍。而普遍的观点,认为是多种原因共同导致,即个体具有某些易感的素质,当受到外界的环境因素的刺激,最终导致疾病的发生。

不管是什么原因导致,目前的科学证实具有相当强度及频率的环境、行为和应激,通过有关中介作用可改变人类生物学的改变,如某些神经递质的变化、某些基因表达的改变、脑电生理的改变、脑影像学的改变。而这些正是目前临床使用药物的作用机理,尤其是神经递质假说、和受体及受体后信号传导等假说。

既然,药物治疗在心境障碍治疗是如此重要。那么有哪些原则和需要注意的地方吗?以下我们将分抑郁障碍、躁狂发作和双相障碍分别介绍药物治疗的原则。

(1)抑郁障碍:

【药物治疗原则】

 ①个体化用药原则;
        ②单一药物治疗原则:尽可能单一用药,应足量、足疗程治疗;
        ③小剂量开始用药、剂量逐步递增的原则;
        ④换药与合并用药原则:换用作用机制不同的另一类药;当换药治疗无效时,可考虑2种抗抑郁药联合使用(一般不主张联合应用2种以上的抗抑郁药);
        ⑤缓慢减量原则:应逐渐缓慢减量,不宜骤停,避免出现“撤药综合征”和复发;
        ⑥早发现、早治疗原则:轻度抑郁时及早发现治疗,预后会较好,且治疗时间可缩短;
        ⑦全程治疗原则:即急性期、巩固期和维持期治疗,并坚持长期维持性治疗;
        ⑧抗抑郁药治疗过程中应密切关注诱发躁狂或快速循环的可能,对双相障碍的抑郁发作应联合使用心境稳定剂。
        【治疗药物的选用】
        1)抗抑郁药物的分类和作用  
        按作用机制可分为5-HT和NA再摄取抑制药、选择性NA再摄取抑制药、选择性5-HT再摄取抑制药、单胺氧化酶抑制药、NE能和特异性5-HT能抗抑郁药、5-HT受体拮抗药/再摄取抑制药等。
        2)抗抑郁药物的选择  
        ①伴有明显激越者可优先选用有镇静作用的抗抑郁药;
        ②伴有强迫症状者可优先选用SSRIs和氯米帕明;
        ③伴有精神病性症状者可优先选用阿莫沙平,不宜使用安非他酮,且往往需要在抗抑郁药的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精神病药;
        ④伴有明显失眠和焦虑症状者宜选用TCAs,也可合用苯二氮卓类;
        ⑤伴有明显精神运动性迟滞者,选用米帕明、吗氯贝胺为佳;
        ⑥非典型抑郁者可选用MAOIs、SSRIs;
        ⑦伴有躯体疾病者和老年患者可优先选用安全性高、不良反应少、耐受性好的药物;
        ⑧既往用药史对复发患者的选药尤其重要:治疗曾经有效、后因减量或停药而导致复发者,用原药大多仍有效。
        3)治疗分期  可分为急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。
        急性治疗期:主要目的是控制症状,通常需6~8周足量抗抑郁药治疗。
        巩固治疗期:主要目的是预防症状复燃。
        维持治疗期:主要目的是预防复发。

 

(2)躁狂发作

【药物治疗原则】
        躁狂发作的药物治疗以心境稳定剂为主,必要时可合用抗精神病药或苯二氮卓类药。遵循个体化用药、小剂量开始用药、剂量逐步递增及全程治疗等原则。
        【治疗药物的选用】
        1)治疗药物的分类和作用
        心境稳定剂又称抗躁狂药物,是治疗躁狂以及预防双相情感障碍的躁狂或抑郁发作,且不引起躁狂或抑郁转相的一类药物。
        锂盐的作用机制目前尚未完全阐明,可能是通过影响Na+、K+、Ca2+、Mg2+在神经细胞内外的分布、抑制脑内NE和DA的释放并促进其再摄取、促进5-HT的释放、抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应等发挥作用。
        抗癫痫药作为心境稳定剂的作用机制目前尚未阐明。
        2)治疗药物的选择
        锂盐:锂盐是治疗躁狂发作的首选药,既可用于躁狂的急性发作,也可用于缓解期的维持治疗,有效率约为80%。
        抗癫痫药:当碳酸锂疗效不佳或不能耐受时可选用此类药物。
        抗精神病药:对具有严重兴奋、激惹、攻击或伴有精神病性症状的急性严重躁狂或混合性发作患者,在治疗的早期阶段可短期联合应用抗精神病药。
        第一代抗精神病药对躁狂发作有效,对运动性激越的疗效优于锂盐。
        第二代抗精神病药具有稳定情感的作用,均能有效地控制躁狂发作,且疗效较好。
        苯二氮卓类药:控制兴奋、激惹、攻击等急性症状,并改善失眠。
        【药物不良反应及防治】
        碳酸锂:
        ① 胃肠道反应;②神经系统反应;③内分泌系统反应;④肾脏反应;⑤急性中毒。

(3)双相障碍

【药物治疗原则】
        ①心境稳定剂基础性使用原则:双相情感障碍为何种临床类型,选用心境稳定剂;
        ②联合用药治疗原则:根据病情需要可及时联合用药;
        ③长期治疗原则:坚持长期治疗的原则;
        ④定期监测血药浓度原则:定期监测锂盐、丙戊酸盐、卡马西平的血药浓度。
        【治疗药物的选用】
        1)对双相情感障碍目前为躁狂发作的治疗  一般首选锂盐治疗。
        2)对双相情感障碍目前为抑郁发作的治疗  锂盐和拉莫三嗪可作为一线药物。
        3)对双相情感障碍目前为混合发作或快速循环发作的治疗  锂盐疗效较差。应首选丙戊酸盐或卡马西平。

总之,在心境障碍的治疗中,药物治疗起着举足轻重的作用。对于患者来讲,关键是要遵照医嘱,在医生的指导下用药。患者也应该如实地向医生提供自己的病史、既往用药史、不良反应、躯体状况、用药情况、经济情况等,以便医生制定合适的治疗方案。

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发表于:2011-01-27 23:21

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