心房扑动的诊断、分型及治疗

心房扑动（atrial flutter ，AFL），是一种常见的快速性心律失常，心房率一般为240-400次/分，心室率取决于心房率和房室传导，常呈2:1传导。由于快房率影响了心脏收缩舒张时程，使房室收缩不协调，从而导致心输出量减少、低血压、加重肺淤血、诱发心肌缺血等，少数患者甚至出现心动过速性心肌病。

1.历史回顾：1911年，Jolly和Ritchie首先描述了房扑。以后对房扑的流行病学调查分析发现房扑发病率低于房颤，但房扑在儿童心律失常中构成比明显高于成人。

2.房扑的诊断：诊断上依据体表心电图并不困难。由于心室率增快影响血液动力学，可造成心悸、头晕、气短，甚至晕厥等症状。大多数房扑伴有器质性心脏病，在合并缺血性心脏病的患者，还可出现心绞痛。另外，血栓栓塞也是房扑较常见的表现。心电图上，扑动波常常在下壁和V1导联比较明显。在常规心电图高度怀疑房扑但又不能确认时，可采用一些增加迷走神经张力的措施，如颈动脉窦按压和valsalva动作，可产生短暂的房室阻滞而显示扑动波。上述方法失败也可考虑如下措施：1）放置食道电极，记录心房波；2）使用腺苷、艾司洛尔、维拉帕米等促使产生房室阻滞，显示心房波。但心房扑动合并宽QRS波群时，使用上述药物可恶化心律失常。

3.分型及机制：许多年来，房扑的分型争论一直很大。最早根据心电图的表现，将II、III、AVF导联扑动波为负向的房扑命名为典型房扑，与之相反的为非典型房扑；此后，这两种类型又被冠以不同的名称典型房扑称为常见型房扑和逆钟向房扑，非典型房扑又被称为少见型房扑和顺钟向房扑。Wells等根据房扑是否可以快速被心房起搏终止而分为I型和II型。峡部依赖性房扑及非峡部依赖性房扑等多种分型。1996年Lesh等根据房扑的电生理机制，将房扑分为3种，即1）典型房扑，包括顺钟和逆钟性房扑；2）真正不典型房扑；3）手术切口或补片周围折返性房扑。Scheinman根据折返环所围绕的解剖结构，对房扑做了新的分类，分为右房房扑和左房房扑、二尖瓣环部位房扑、肺静脉部位房扑、卵圆窝部位房扑。在右房房扑中包括峡部依赖性房扑和非峡部依赖性房扑。峡部依赖性房扑又包括逆钟、顺钟、双重折返激动房扑、低位房扑；非峡部依赖性房扑包括高位房扑、界嵴部位房扑、手术疤痕房扑。2001年7月，欧洲心脏病学会对房扑和规则的房速提出了一个规则的分类：1）局灶性房性心动过速；2）不适当的窦性心动过速；3）大折返性房性心动过速（典型房扑、反向典型房扑、手术或损伤引起的折返性过速、较低环路房扑、双重波折返激动、左房打折返性心动过速）；4）非典型心房扑动；5）未能被分类的。

4.房扑的治疗：一，减慢心室率/转复并维持窦性心律；二，预防血栓栓塞，减少卒中。

4.1控制危险因素：由于风心病发病率逐年降低，非瓣膜原因成为主要致病因素，目前主要病因有肥胖、酗酒、甲亢、慢性肺病、非瓣膜性心脏手术等。控制以上危险因素可取得明显临床获益。

4.2减慢心室率/转复并维持窦性心律：

1）电转复（体外直流电转复、体内电转复、经食道心房起搏）

2）药物治疗：胺碘酮为首选复律药物，III类药物依布利特也证明复律有效。预防复发：减少诱发房扑的房早，I、III类药物可用。二是延长心房不应期。延长房室传导控制心室率药物有β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、地高辛和胺碘酮等。药物的选择，事先要做危险评估，对于有器质性心脏病房扑患者，IC类药物明显抑制传导，加重负性肌力作用，同时因为对蒲氏纤维周围心肌动作电位间期无影响，这种差异的非均一性又能致心律失常，所以需谨慎使用。

3）导管消融：一种有效和安全的治疗方法。它是经股静脉插入导管至心脏内膜，通过消融导管发现导致房扑的组织障碍区，消融传导通路。经过非消融治疗无效，或有心脏禁忌症的，消融作为补救治疗方案。包括射频导管消融、冷冻导管消融。

4.3预防血栓栓塞，减少卒中：高血压和冠心病引起的房颤，是脑卒中的主要危险因素之一。非瓣膜病性房颤所产生的栓子占所有心源性栓子的45%，并且随年龄增长危险度增高。美国心脏病学会提出：在足够的循证医学证据出来之前，其抗凝治疗策略与房颤相同，同时要考虑到患者并发出血的并发症风险。是否使用华法令治疗，取决于卒中的绝对风险和出血的相对风险的各自权重。