黄飞_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.4

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 2645

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
黄飞

黄飞

主任医师 教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

典型病例

关注乳腺疾病:乳腺癌的早诊早治!

发表者:黄飞 665人已读

  术者:广西医科大学第一附属医院  黄飞主任医师广西医科大学第二附属医院普外科黄飞

乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤,是影响女性生命、生活质量的重要因素。世界卫生组织国际癌症中心(International agency for research on cancer,IARC)统计,2008年全球乳腺癌新发病例达138万,占女性全部恶性肿瘤的22.9%,数据统计约46万女性死于乳腺癌,其占全部恶性肿瘤死亡人数的13.7%,占所有女性死亡人数的1.7%。研究统计我国乳腺癌发病每年约16.9万,是女性第二大常见恶性肿瘤,我国女性乳腺癌死亡人数约4.5万,是女性第六大常见恶性肿瘤死亡原因。目前我国女性乳腺癌的发病率及死亡率呈明显上升趋势,据资料统计我国女性乳腺癌每年以1.07%~2.49%的速度增长,近10年来农村的增幅快于城市,IARC预计我国2030年女性乳腺癌的发病人数将达23.4万,因乳腺癌死亡的人数达7.0万,死亡人数升幅达47.94%123。目前对于乳腺癌的防治形势相当严峻,然而乳腺癌的早期诊断、规范的手术治疗仍然是治疗乳腺癌的最佳方案。我们将1例女性乳腺癌患者的临床资料汇报如下:

1临床资料

患者为女性,61岁,发现左乳肿物半年入院,患者半年前无明显诱因发现左乳有一肿物,约拇指大小、无压痛、无乳头溢液,左乳皮肤表面无发红、肿胀、皮温增高,无寒战高热,无低热盗汗等情况,未予以重视,近一月以来,肿物出现出现疼痛,呈隐痛不适。曾于当地医院诊治,行左乳钼靶检查示左乳占位,考虑左乳腺癌可能性大,患者要求进一步治疗转入我科。入院完善相关检查、B超提示:左乳实性肿物、左腋部淋巴结声像,BI-RADS分类为5类,考虑左乳癌。

2乳腺癌的危险因素

目前研究认为乳腺癌仍然是一个病因不明确、是一个多因素影响的疾病,有学者研究认为月经周期不规律、精神心理因素、良性乳腺疾病史、家族肿瘤史、流产史、被动吸烟和行经年数≥35 年与女性乳腺癌的发生密切相关4

3乳腺癌早期临床表现:

早期乳腺癌患者多无明显临床症状,仅表现为乳痛,多为隐痛或钝痛,随着病情的进展,可表现出局部及全身症状,乳腺癌晚期常侵犯周围神经可表现为剧烈疼痛。当乳腺触及可痛性包块,乳腺溢液或外观改变及同侧腋窝淋巴结肿大时,要高度警惕乳腺癌的发生,及时就诊。乳腺癌肿多位于外上象限,肿块多为单发,大小不一,疼痛并不是乳腺癌的主要表现,大多数的乳腺疾病均伴有疼痛,如乳腺增生、乳腺炎等,而乳腺的良、恶性肿瘤多不伴有疼痛,晚期肿瘤侵犯周围神经或肿大淋巴结压迫臂丛神经时可引起肩部胀痛。绝经后妇女出现乳房胀痛,要高度警惕乳腺癌的发生。乳腺癌患者,由于癌灶侵犯乳头和乳晕,可使乳头挛缩、凹陷,淋巴管堵塞呈“橘皮样”改变,晚期乳腺癌因皮肤粘连、皮肤浅静脉曲张、皮肤水肿、破溃等出现“菜花样”改变。

4乳腺癌筛查:

乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。⑴机会性筛查一般建议40周岁开始,但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。⑵群体普查暂无推荐年龄,目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段,缺乏不同年龄成本效益分析的数据,卫生部门开展的农村妇女乳腺癌检查年龄为35~65岁,采用超声检查为主,补充乳腺X线检查5。乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳,尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施,可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。我们建议由于可以提高妇女的防癌意识,故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法,绝经前妇女应建议选择月经来潮后7~10 d进行。

5乳腺癌诊断:

根据临床表现及乳腺体格检查、乳腺B超、X线钼靶检查或MRI影像学检查,细胞学检查可明确诊断。

6乳腺癌鉴别诊断

乳腺癌早期常与以下几种乳腺良性肿块相鉴别,乳腺纤维瘤常见于青年女性,肿瘤多呈圆形或椭圆形,边界清楚,活动度大,发展缓慢;乳腺囊性增生病多见于中年女性,特点为乳房胀痛,肿块呈周期性,与月经周期有明显关系;浆细胞性乳腺炎是乳腺的无菌性炎症,炎性细胞以浆细胞为主,临床上60%呈急性炎症表现,肿块较大时也可呈现橘皮样改变;乳腺结核则好发于中、青年女性,病程长,发展缓慢,局部表现为乳房内肿块、肿块质硬偏韧,部分有囊性感。肿块边界不清时活动度可受限。

7乳腺癌的外科治疗:

乳腺癌是女性最常见得恶性肿瘤之一,发病率及死亡率呈逐年上升趋势。由于乳腺癌筛查的开展及医学影像技术的发展乳腺癌的早诊水平也明显的提高。目前治疗乳腺癌的最佳方式仍然是手术切除,手术方式包括:乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除术、保乳切除术、乳腺癌改良根治术。

乳腺癌根治术又称Halsted术式,手术切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。皮肤切除范围一般距肿瘤75px,手术范围要求上至锁骨、下至腹直肌上端,外侧支背阔肌前缘,内侧到胸骨旁。由于乳腺癌根治术的创伤较大,早期乳腺癌患者临床上较少应用,然而当肿瘤侵犯胸肌时Halsted术依然是一个可采用的术式。

乳腺癌扩大根治术,在清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础之上,要求同时切除胸廓内动静脉及周围的淋巴结,大量学者研究显示,乳腺癌扩大根治术因手术切除范围广,创伤大,术后生存率并无明显改善,目前较少应用。

全乳切除术,通常适用于原位癌或老年体弱不能耐受根治术的患者,手术切除范围是整个乳腺、包括腋尾部及胸大肌筋膜。

保留乳房乳腺癌切除术,适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,保乳的优势在于保证了乳房外观,但应严格把握适应症:①肿瘤直径<100px;②肿瘤位于乳晕外1~50px③、临床腋部无明确肿大淋巴结;④对肿瘤较大或局部病灶经化疗后肿瘤能符合前面三个条件者。手术应完整切除肿块、肿块周围包裹适量正常乳腺组织,术后必须辅以放化疗< span="">6

1932Patey提出乳腺癌改良根治术,一直沿用至今。他提出胸大肌筋膜相对无淋巴管,是一道天然的防御屏障,因此建议切除胸大肌筋膜,保留胸肌并清扫腋窝淋巴结;乳腺癌改良根治术分为式(Auchindos)与(Patey)式保留胸大小肌,式切除胸小肌保留胸大肌,容易清扫腋窝上群及腋窝中群淋巴结。淋巴结清扫可达到乳腺癌根治术的范围。乳腺癌改良根治术式相比式增加了上肢肿胀及功能障碍的并发症,因此大多数学者认为在淋巴结转移广、彻底清扫上中群淋巴结者建议采用式。对于大多数期乳腺癌及部分期乳腺癌病人新辅助化疗后肿瘤缩小者均可采用改良根治术。具体手术要求距肿瘤边缘约125px做梭形切口(手术切口如图1),在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离,上界为锁骨下缘,下界达肋弓处,内侧界近胸骨,外侧界为背阔肌前缘,将乳腺从胸大肌表面分离。 打开胸锁筋膜,将胸大小肌向内上牵拉,显露腋窝。 腋淋巴结整块切除后,保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经,术后放置负压引流管7。 我们汇报的病例采用乳腺癌改良根治术Ⅰ式,术中冰冻病理类型为浸润性乳腺癌Ⅱ级,术后分别找出三组淋巴结,其中第一组淋巴结12枚有转移,第二组淋巴结1枚有转移,第三组淋巴结2枚有转移,术后患者恢复顺利,予以规范化疗,我们将继续随访该患者情况!

 

图1乳腺癌改良根治术梭形切口

参考文献

1Ferlay J, Shin H R, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. International journal of cancer, 2010, 127(12): 2893-2917.

2张敏璐, 黄哲宙, 郑莹. 中国 2008 年女性乳腺癌发病, 死亡和患病情况的估计及预测 [J][J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(10): 1049-1051.

3黄哲宙, 陈万青, 吴春晓, 等. 北京, 上海, 林州和启东地区女性乳腺癌发病及死亡的时间趋势 [J][J]. 肿瘤, 2012, 32(8): 605-608.

4郑艳敏, 沈月平, 刘银梅, 等. 中国女性乳腺癌危险因素 Meta 分析[J]. 中国公共卫生, 2012, 28(12): 1645-1648.

5ONCOLOGY C. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2015 )[J]. 中国癌症杂志, 2015, 25(9).

6杨春明.实用普通外科手术学[M]. 人民卫生出版社, 2014.

7刘荫华, 辛灵. 乳腺癌改良根治术[J]. 中华普外科手术学杂志 (电子版), 2015, 9(6): 16-16.

本文是黄飞医生版权所有,未经授权请勿转载。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2016-05-17 10:04

黄飞大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

黄飞大夫电话咨询

黄飞大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询黄飞大夫

黄飞的咨询范围: 乳腺及甲状腺疾病,肝胆胃肠常见疾病及恶性肿瘤,腹股沟疝,门脉高压 更多>>

咨询黄飞大夫