阵发性室性心动过速

一、概述

阵发性室性心动过速多见于冠心病、急性心肌梗死、奎尼丁或锑剂等中毒、缺钾，以及心脏手术、心脏导管检查等。扭转型室性心动过速多见于能引起Q-T间期延长的一些药物反应，如奎尼丁、双异丙吡胺、胺碘酮，低血钾或低血镁，房室传导阻滞或窦房传导阻滞伴心室自主心律异常缓慢等。

二、临床表现

1.病史、症状：室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率＞200/min或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率，近期内的药物应用史，特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。

2.体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率＞200/min者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。

三、诊断依据

1.发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160～250/min之间，室性者可有轻度不齐，刺激迷走神经的机械方法和药物对对室性者无效。

2.多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死。扭转型室性心动过速常呈短阵反复发作，可引起反复晕厥或抽搐。

3.心电图：可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，心律不甚规整，窦性P波与QRS波群无关，呈房室分离，因窦房结控制的心房率较异位心室率为缓慢，可埋于QRS波群内而不易发现，有时见心室夺获或室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。绝大多数室性心动过速是由配对型室性早搏而起动。少数平行收缩型室性心动过速在发作间歇期可见平行收缩型室性早搏。扭转型室性心动过速，心电图表现如下：

⑴心动过速发作常以R波落在T波上的室性早搏开始，之后呈一系列宽大畸形QRS波群，频率在160～280/min。在同一导联上QRS波群的振幅和形态不断改变，约每隔3～10个心搏逐渐或突然地改变其主波方向，即围绕基线扭转其波峰方向。此种心动过速呈短阵反复发作，每阵历时数秒至10余秒。

⑵发作间歇的基础心律可为窦性心律，也可为异位心律。不论属何种心律均有明显复极延迟，即Q-T或Q-U间期显著延长(可超过0.6秒)，同时伴有T波增宽、平坦、高大或深倒置。有时U波明显，并与T波相融合。

4.心脏超声：能明确心脏基础疾病。

四、鉴别诊断

应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。

五、治疗原则

1.急性发作的处理；室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50～100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以1～4mg/min静滴维持，也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。同时应积极治疗基础心脏病和补充血钾。

2.发作的预防；预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服慢心律450～800mg/d，或心律平450～800mg/d，胺碘酮200～600mg/d。有效的原发病治疗和长期补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。