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医学科普

呼吸道烧伤

发表者:黄志亮 583人已读

一、概述

呼吸道烧伤亦称为吸人性损伤,是指高热气流或有害气体被吸人呼吸道所引起的损害。由于热力作用,同时又吸入性大量未燃尽的烟雾、炭粒、有刺激性的化学物质等,从而导致呼吸道及肺泡的混合损伤,其多发生于大面积,尤其是伴有头面部烧伤患者。该疾病与致伤的环境有关,往往发生于不通风或密闭的环境,尤其是爆炸燃烧时,此环境内,热焰浓度大、温度高,不易迅速扩散,患者不能立即离开火,加之在密闭空间,燃烧不完全,产生大量一氧化碳及其他有毒气体,使患者中毒而昏迷,重则窒息死亡。合并爆炸燃烧时,高温、高压、高流速的气流和浓厚的有毒气体,可引起呼吸道深部及肺实质的损伤。另外,患者站立或奔走呼喊,致热焰吸入,也是致伤原因之一。武汉市第六医院胸心血管外科黄志亮

二、临床表现

1.病人有头面、颈部烧伤创面,尤其是有口鼻四周烧伤创面,鼻毛烧焦,口腔、咽部黏膜充血、水肿,有水泡形成;咳嗽、咳痰、痰中带碳粒;呼吸困难,缺氧、烦躁;嘶哑,气管内膜脱落;肺水肿时有咳血性泡沫样痰,肺部可闻及呼吸音低、粗糙或干、湿啰音等。由于喉气管水肿变狭窄而出现呼吸困难,则喉气客呼吸音变成高调,有时发出尖厉的鸣笛声。重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难,但在大面积烧伤时,即使无吸入性损伤,早期也可并发急性肌功能不全而出现呼吸困难。

2.临床分类:标准尚不统一。有的按病情严重程度分为轻、中、重三类或轻、重两类;有的按损伤部位分为上、下气道及肺实质损伤。目前国内多数采用三度分类法。

⑴轻度呼吸道损伤:指声门以上,包括鼻、咽和声门的损伤。临床表现鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多,有吞咽困难;局部黏膜充血、肿胀或形成水泡,或黏膜糜烂、坏死。病人无声音嘶哑及呼吸困难,肺部听诊无异常。

⑵中度呼吸道损伤:指气管隆突以上,包括咽喉和气管的损伤。临床表现为刺激怀咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、痰中可见碳粒及脱落之气管黏膜,喉头水肿导致气道梗阻,出现吸气性喘鸣。肺部听诊呼吸音减弱或粗糙,偶可闻及哮鸣音及干啰音。患者常并发气管炎和吸入性肺炎

⑶重度呼吸道损伤:指支气管以下部位,包括支气管及肌实质的损伤。临床表现为伤后立即或几小时内出现严重呼吸困难,切开气管扣不能缓解;进行性缺氧,口唇发绀,心率增快、躁动、谵妄或昏迷;咳嗽多痰,可早期出现肺水肿,咳血性泡沫样痰;坏死内膜脱落,可致肺不张或窒息。肺部听诊呼吸音低、粗糙,可闻及哮鸣音,之后出现干、湿啰音。严重的肺实质损伤病人,伤后几小时内可因肺泡广泛损害和严重支气管痉挛导致急性呼吸功能衰竭而死亡。

3.并发症休克:早期多为低血容量性休克。特重的烧伤因强烈的损伤刺激,可立即并发休克

⑵肺部感染和急性呼吸衰竭:还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞,导致急性呼吸衰竭。

⑶急性肾功能衰竭:并发休克前后有肾缺血,严重时肾小囊和肾小管发生变质;加以血红蛋白、肌红蛋白、感染毒素等均可损害肾,故可导致急性肾功能衰竭。

⑷应激性溃疡和胃扩张:烧伤后发生十二指肠黏膜的糜烂、溃疡、出血等,称为Curling溃疡,可能与胃肠道曾经缺血、再灌流后氢离子逆流损害黏膜有关。胃扩张常为早期胃蠕动减弱时病人口渴饮多量水所致。

⑸其他:心肌功能降低,搏出量可减少,与烧伤后产生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相关。脑水肿或肝坏死也与缺氧、感染毒等相关。值得注意

三、医技检查

1.X线检查:早期显示气管狭窄的特征。肺水肿时显示弥散的、玻片状阴影、叶间影象、肺门扩大、线形或新月形影象;肺部感染时可见中心性浸润影象或弥漫而稠密的浸润影象;有时可看到由于代偿性肺气肿所显示的气球样透明度增强,以及由于肺泡破裂或气肿样大泡破裂所致的气胸影象。

2.特殊检查

⑴纤维支气管镜检查:纤维支气管镜可直接观察咽喉、声带、气管、支气管黏膜的损伤程度,确定损伤部位。因它可在气道内取材、引流、洗涤,它又是一种治疗工具。通过纤维支气管镜进行动态观察,可了解病变演变的转归。

镜下所见:上气道吸入性损伤可见咽部水肿、充血、水泡形成、溃烂或出血,一般可见声门,重度损伤者黏膜高度水肿,梨状窦消失,室襞靠拢,可看不清声门。下气道吸入性损伤可见管壁黏膜充血、水肿,有粗大的血管网,管腔明显狭窄,软骨环模糊或外露,黏膜可逐渐脱落形成溃疡和出血,支气管开口红肿或闭合,开口处可被脱落的黏膜或分泌物堵塞。管腔内有异物存在,如烟雾微粒、分泌物、血液、坏死黏膜或脓性分泌物等。另外,还可发现气管、支气管功能失调的变化:正常吸气时气管、支气管横径变宽,长径变长,呼气时恰恰相反,当损伤后,呼气时管腔窄至闭合,咳嗽反向迟钝或消失。

行纤维支气管镜检查时,视病情可经口、鼻插入,有气管切开者,可直接以气管切开处插入。纤维支气管镜检查时支气管可因刺激因发生痉挛致缺氧,3级支气管水平以下的气道及肺泡单位损伤时,此项检查无法进行。此外,此项检查有引起外源性感染的可能。

⑵133氙肺扫描连续闪烁摄影检查:是一种安全而可靠的早期疾病诊断方法,其结果与尸体解剖结果间的误差仅为13%。此项检查一般于伤后48小时内进行。

伤前有支气管炎、支气管扩张等慢性梗阻性肺部疾病者,可出现假阳性结果。通气过度发生假阴性率约为5%。伤后第14天,入院时扫描异常的80%左右可恢复正常,故伤后第3天后此项检查不能作为早期疾病诊断的手段。此项检查的准确率可达87%,它只能判定有无吸入性损伤和受损部位,不能判定损伤的严重程度。

⑶脱落细胞计分法:损伤后,纤毛细胞的形态与结构产生变异包括纤毛脱落、终板消失、细胞浆呈蜡状石蓝染色、细胞核固缩,严重者破裂或溶解。3.肺功能检查

⑴血气分析:PaO2有不同程度的下降,多数低于8kPa(60mmHg),烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者一般PaO210.67kPa(80mmHg)。PaO2/FIO2比率降低(正常>53.2kPa),A-aDO2早期升高,其增高程度可作为对预后的猜测。假如进行性PaO2低,A-aDO2增高显著,提示病情重,预后不良。⑵肺功能测定:对低位吸入性损伤较敏感。主要包括第一秒钟时间肺活量(FEV1)、最大肺活量(FVC)、J最大呼气流速一容积曲线(MEFV)、高峰流速(Peakflow)、50%肺活量时流速和呼吸动力机能(肺顺应性、气道力、肺阻力等)。重度吸入性损伤后,累及小气道及肺实抽,气道阻力增加,50%肺活量时高峰流速可下降至(41.6±14.3)%,肺顺应性下降,肺阻力显著增高,MEFV显著低于正常值,FEV1和FVC均较早出现异常。以上变化系气道梗阻所致,故肺功能测定对预计病情发展有一定意义。

四、诊断依据

1.多在密闭的环境中受伤,或伴有刺激性和有害气体的吸入,常伴有一氧化碳中毒。

2.多同时伴有面、颈部的烧伤,鼻毛多被烧焦,口腔及咽部黏膜可有水泡、血肿或伴声音嘶哑。

3.咳嗽多痰,含有黑色碳样颗粒,呼吸表浅或困难,或伴有大量血性泡沫状痰。肺部听诊早期出现哮鸣音等。

4.伤后咳嗽无痰,或刺激隆突处无咳嗽反射表示烧伤深而严重。

5.胸部X线检查示,中重度呼吸道烧伤可见气管腔变窄,管壁增厚,黏膜不规则。

6.支气管镜、肺CT等均有所改变。

五、治疗原则

治疗方法主要是吸氧、保持呼吸道通畅、防止肺部感染和水肿。

1.轻度者需保持口鼻清洁,双氧水清洗嗽口。中度出现呼吸困难者要尽早气管切开并予吸氧。

2.重度呼吸道烧伤要进行以下处理:

⑴立即气管切开,应用间断加压给氧或人工辅助呼吸。

⑵应用氨茶碱、山莨菪碱或异丙嗪等解除支气管痉挛。必要时应用激素。

⑶气管内滴注或全身应用抗菌素。

⑷保持呼吸道通畅,及时清除气管内分泌物,必要时用支气管镜吸出或支气管内灌洗。

六、预后

呼吸道烧伤是最严重的烧伤的并发症之一,有相当高的并发症和死亡率。随着诊断和治疗的改进,目前的死亡率几乎由90%减少到30%以下。

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发表于:2019-05-05 12:27

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