远离心梗脑梗避免血管堵塞就要关注动脉硬化防治

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是2013年提出的一个新概念，包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病。其病理基础是动脉粥样硬化（AS）。AS的发病机理学说甚多，如脂质浸润学说、血栓源学说、血液动力学学说、中层平滑肌细胞增生学说、内膜损伤学说及受体学说等，现逐渐明确动脉粥样硬化的发病机理是复杂的，是综合性的较长过程。动脉壁内皮损伤是动脉粥样硬化的始动因素。

ASCVD的临床表现主要取决于血管病变及受累器官的缺血程度，主动脉粥样硬化常无症状，冠状动脉粥样硬化者，若管径狭窄达75％以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。脑动脉硬化可引起脑缺血、脑萎缩，或造成脑血管破裂出血，肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全。肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛便血等症状。下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生坏疽。

加强筛查和早期诊断动脉硬化是提高心血管疾病防治水平的关键环节。早在动脉管腔出血明显狭窄或闭塞性病变之前，动脉血管壁即已发生功能和结构改变。早期筛查并积极干预大动脉异常，有助于延缓甚至避免管腔疾病的发生。目前公认的无创动脉功能检测方法，主要为动脉脉搏波传导速度（PWV）；动脉结构检测方法主要有颈总动脉内中膜厚度（C-MIT）和踝肱指数（ABI）。心血管疾病一级预防 中国专家共识建议：1.年龄＜45岁的糖尿病患者，伴有一项其他动脉粥样硬化的危险因素或年龄≥45岁的糖尿病患者，至上每年测定1次ABI；2.年龄＞50岁有高血压、高胆固醇血症、吸烟或有2项以上其他致动脉粥样硬化的危险因素者（早发冠心病家族史、肥胖、持续精神紧张、缺乏运动），或年龄＞65岁者，应用ABI、PWV、C-MIT评估其动脉结构和功能，至上每5年复查1次。

目前公认的动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素有年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以干预和管理的。

生活方式干预

生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石。1.平衡膳食：目前所有心血管疾病预防和治疗指南均建议合理饮食的目标是低盐、富含蔬菜、水果、低脂（饱和脂肪酸的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入＜300mg/日）。2.戒烟：吸烟是心血管疾病的重要致病因素，因此戒烟是避免发生ASCVD最经济、有效的干预措施。另外，戒烟药物可使戒烟的概率提高2-4倍。世界卫生组织推荐的一类戒烟药物有尼古丁替代治疗、盐酸安非他酮和伐尼克兰。建议应当给予所有想戒烟的患者使用有效的戒烟药物。3.规律运动：规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低ACSVD的发病和死亡危险。美国疾病控制和预防这些公布的运动建议推荐每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、爬山、各类球类运动等。4.控制体重：控制肥胖症是减少慢性病发病率和死亡率的一个关键因素。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心血管疾病一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改变不健康的生活方式。5.心理平衡：流行病学研究表明，情绪应激与冠状动脉病变的发生、发展以及心血管事件密切相关。心理压力水平和6个月内负性生活事件对急性心肌梗死的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟，排在第二位。ASCVD的一级预防应重视心理问题的干预，常见的心理障碍包括焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。

血压监测与控制

大量流行病学资料和临床研究证实，收缩压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的正线性关系。中国高血压防治指南建议18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每年监测血压1次。高血压患者调整治疗期间每日监测血压至少2次，血压平稳后每周监测血压2次。鼓励家庭自测血压。对高血压患者，首先应进行危险分层。对于高危、很高危患者：一旦确诊，立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗。中危患者：监测1个月，如收缩压仍大于140mmHg和（或）舒张压90mmHg，则开始药物治疗，如低于上述血压值，则继续监测。低危患者监测时间为3个月，处理上同中危患者。降压目标应使血压恢复至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/80mmHg）。对中青年患者（＜60岁），高血压合并肾病患者应使血压降至130/80mmHg以下。老年人应尽量降至150/90mmHg。

血糖监测与控制

大量研究证明，心血管损害早在糖调节受损阶段，糖耐量异常或空腹血糖受损就已经发生。心血管疾病预防专家共识建议健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖。年龄小于45岁者，如有肥胖、高血压、高脂血症、糖调节受损等，应进行口服葡萄糖耐量试验筛查，如果结果正常，3年后重复检查。年龄≥45岁者，定期行口服葡萄糖耐量试验检测，如果结果正常，3年后重复检查。积极干预糖耐量异常，首先进行生活方式强化，3-6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖，或联合降糖药物和胰岛素。控制空腹血糖4.4-6.1mmol/L，非空腹4.4-8.0mmol/L，HbA1C≤6.5%。治疗初每3个月检测1次HbA1C达到治疗目标后每6个月检测1次HbA1C。鼓励血糖自我监测：每周2-4次。

血脂监测与控制

降低血脂中的低密度脂蛋白（LDL-c）在ASCVD的预防和治疗中有重要作用。建议一般人群健康体检应包括血脂检测。心血管疾病预防的专家共识建议40岁以下血脂正常人群，每2-5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。ASCVD高危人群每6个月检测1次血脂。低密度脂蛋白（LDL-c）是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。《2013版胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》指出，血脂达标要因人而异：对极高危人群，即患者有冠心病、糖尿病，再合并靶器官损害或中重度的慢性肾衰竭，治疗目标需达到LDL-C＜1.8mmol/L，或降低50%；对高危人群，目标值是LDL-C＜2.5mmol/L；对危中人群，目标值是LDL-C＜3mmol/L；低危人群，目标值未有推荐。首次服药后2-3个月应复查血脂、肝酶、肌酶、血糖，根据血脂变化调整他汀类药物剂量。

通过生活方式干预或服用他汀类药物，降低低密度脂蛋白（LDL-C），使斑块稳定或逆转，使血管狭窄不再加重，避免斑块破裂导致血栓形成，才能减少心血管事件的发生。

抗栓治疗

目前阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位存在争议。心血管疾病一级预防中国专家共识建议：阿司匹林 75-100mg可作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：①糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；②高血压且血压控制在150/90mmHg以下，同时有下列情况之一者：年龄＞50岁、有靶器官损害、糖尿病；③未来10年心血管风险大于10%；④合并以下三项及以上危险因素：血脂异常、吸烟、肥胖、＞50岁、早发心血管病家族史。30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用。80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增加，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。