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医学科普

小儿哮喘简介

发表者:张静 670人已读

支气管哮喘(bronchial asthma),哮喘是一种表现反复发作性咳嗽,喘鸣和呼吸困难,并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病,哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病,其发病率高,常表现为反复发作的慢性病程,严重影响了患儿的学习、生活及活动,影响儿童青少年的生长发育,不少儿童哮喘患者由于治疗不及时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈,肺功能受损,部分患者甚至完全丧失体力活动能力,严重哮喘发作,若未得到及时有效治疗,可以致命,有关哮喘的定义、病因学、发病机制,免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等,儿童与成人基本上相似,但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体,心理及免疫系统等不断生长发育过程,尤其在免疫学和病理生理学等方面,儿童哮喘有其特殊的方面。安阳市妇幼保健院新生儿科张静

(一)发病原因

世界各地哮喘的发病率在0.1%~32%之间,差异接近300倍,其原因可能与遗传基因,年龄,地理位置,气候,环境,种族,工业化,城市化,室内装修,生活水平,饮食习惯等有关。

诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的,常见因素包括如下:

过敏(10%):

过敏物质大致分为三类:

①引起感染的病原体及其毒素,小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关,婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致,主要病原体是呼吸道病毒,如合胞病毒(RSV),腺病毒,流感,副流感病毒等,现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息,其它如鼻窦炎,扁桃体炎,龋齿等局部感染也可能是诱发因素,

②吸入物:通常自呼吸道吸入,国内应用皮肤试验显示,引起哮喘最主要过敏原为尘螨,屋尘,霉菌,多价花粉(蒿属,豚草),羽毛等,亦有报告接触蚕发哮喘,特别是螨作为吸入性变应原,在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位,儿童期对螨的过敏比成人为多,春秋季是螨生存地最短短适宜季节,因此尘螨性哮喘好发于春秋季,且夜间发病者多见,此外,吸入变应原所致哮喘发作往往与季节,地区和居住环境有关,一旦停止接触,症状即可减轻或消失,

③食物:主要为异性蛋白质,如牛奶,鸡蛋,鱼虾,香料等,食物过敏以婴儿期为常见,4~5岁以后逐渐减少。

非特异性刺激物质(20%):

如灰尘,烟(包括香烟及蚊香),气味(工业刺激性气体,烹调时油气味及油膝味)等,这些物质均为非抗原性物质,可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经,引起反射性咳嗽和支气管痉挛,长期持续可导致气道高反应性,有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛,有学者认为空气污染日趋严重,也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。

气候因素(5%):

儿童患者对气候变化很敏感,如气温突然变冷或气压降低,常可激发哮喘发作,因此,一般春秋两季儿童发病明显增加。

精神因素(5%):

儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显,但哮喘儿童也常受情绪影响,如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作,有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。

遗传因素(10%):

哮喘具有遗传性,患儿家庭及个人过敏史,如哮喘,婴儿湿疹,荨麻疹,过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。

运动(40%):

国外报道约90%哮喘患儿,运动常可激发哮喘,又称运动性哮喘(exerciseinduced asthma,EIA),多见于较大儿童,剧烈持续(5-10分钟以上)的奔跑以后最易诱发哮喘,其发生机理是百免疫性的。

药物(10%):

药物引起的哮喘也较常见,主要有两类药物,一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药,可造成所谓内源性哮喘,如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉,则称为阿斯匹林三联症,其它类似药物有消炎痛,甲灭酸等,引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成,导致cAMP含量减少,释放化学介质引起哮喘,这类哮喘常随年龄增长而减少,青春期后发病见少,另一类药物为作用于心脏的药物,如心得安,心得平等可阻断β受体而引起哮喘,此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛,如色甘酸钠,痰易净等,其它如碘油造影,磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。

(二)发病机制

支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病,发病机理至今不明,目前公认的机理有以下三方面。

1、Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱

抗原(变应原)初次进入人体后,作用于B淋巴细胞,使之成为浆细胞而产生IgE,IgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上,其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合,使IgE牢固吸附于细胞膜上,致使机体处于致敏状态,在相应抗原再次进入致敏机体时,即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合,导致细胞膜脱颗粒,释放一系列化学介质包括组胺,慢反应物质,缓激肽,5-羟色胺和前列腺素等,这些生物活性物质可导致毛细血管扩张,通透性增强,平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用,引起支气管哮喘。

近年来许多研究表明,IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关,大量研究证明T细胞不但有量的改变,还可能存在功能缺陷,此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关。

2、气道炎症改变

通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术(BAL)对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检,证明气道组织显示不同程度的炎症变化。

3、气道高反应性

气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高,哮喘患儿即存在气道高反应性,气道高反应即刻反应(Ⅰ型变态反应),及持续反应,目前认为,持续气道高反应主要与气道炎症有关,而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关,研究发现气道对组胺,乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行的,这些又与神经调节紊乱,特别是植物神经功能紊乱有关。

已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配,并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡,正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态,而哮喘病儿则没,其副交感神经张力增高,α肾上腺素能神经活动增强,β肾上腺素能神经功能低下或被部分阻滞,由于这些异常,哮喘患儿气道反应性的亢进,是哮喘发作的病理生理基础之一。

哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛,炎性细胞浸润,上层基底膜增厚及气道粘膜水肿,上皮脱落混合细胞碎屑,粘液分泌增加,粘膜纤毛功能障碍,进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞,以上病理变化的结果造成气道腔狭窄,致使气道阻力增加,出现哮喘。

诊断

详细询问病史(包括发病诱因,发病的次数,每次发作的持续时间,发作的时间规律及季节性,既往治疗措施及对治疗反应等)了解本人及家族的过敏史,结 合患儿发作时呼气性呼吸困难,肺部听诊呼气相延长,闻及呼气相哮鸣音,诊断并不困难,肺通气功能检查,气道反应性测定或支气管扩张试验有助于哮喘的诊断及 严重程度判断,但年幼儿童难以配合,故受一定限制,此外皮肤变应原试验也可辅助诊断。

1.儿童哮喘诊断标准(全国儿童哮喘防治协作组1998年制定的试行方案)

(1)婴幼儿哮喘诊断标准:①年龄<3岁,哮喘发作≥3次。②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音,呼气相延长。③具有特应性体质,如过敏性湿疹,过敏性鼻炎等。④父母有哮喘病等过敏性史。⑤除外其他引起喘息的疾病。

凡具有以上①,②,⑤条即可诊断哮喘,如喘息发作2 次,并具有第②,⑤条,诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎,如同时具有第③和(或)第④条时,可考虑给予哮喘治疗性诊断。

(2)儿童哮喘诊断标准:①年龄≥3岁,喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。②发作时双肺闻及以呼气相为主的喘鸣音,呼气相延长。③支气管扩张剂有明显疗效。④除外其他引起喘息,胸闷和咳嗽的疾病。

对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者,可作以下任何一项支气管扩张试验:①用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入(剂量及方法参考上述支气管扩张试验);②1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg,每次最大量不超过0.3ml,在作以上任何一项试验后15min,如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少,或FEV1改善≥15%,支气管扩张试验阳性,可作哮喘诊断。

(3)咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准:①咳嗽持续或反复发作>1个月,常在夜间和(或)清晨发作,痰少,与闻到刺激性气味,气候改变,运动等有关。②临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效。③有个人过敏史或家族过敏史,变应原皮试阳性可辅助诊断。④存在气道高反应性(支气管激发试验阳性),支气管扩张试验阳性或PEF日变异率或周变异率≥15%。⑤支气管扩张剂和(或)糖皮质激素治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。

2.哮喘的分期及严重度分级哮喘的分期:哮喘病程可分为急性发作期及缓解期,哮喘急性发作是指气促,咳嗽,胸闷等症状突然发生或加重,常有呼吸困难和喘鸣,伴有呼气流量降低,缓解期系指经过治疗或未经治疗症状,体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。

哮喘病情的评价:哮喘患者的病情评价应分为2个部分:

(1)非急性发作期病情的总评价:许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息,咳嗽,胸闷),因此需要依据就诊前一段时间的发作频率,严重程度,需用药物和肺功能情况对其病情进行总的评价。

当患者已经处于规范化分级治疗期间,哮喘病情严重程度分级则应根据目前的临床表现以及目前每天治疗方案的级别进行综合判断,该分级方法反映了哮喘患者对采用的治疗方案的反应情况,即反映了病情控制情况,以此对选用的治疗方案适时进行调整(升级或降级)。

(2)哮喘急性发作时严重程度的评价:对哮喘急性发作病情严重程度作出正确评估,是给予及时有效治疗的基础,对重症哮喘的认识,是避免哮喘引起死亡的关键。

鉴别诊断

由于哮喘的临床表现并非哮喘特有,所以在建立诊断的同时,需要除外其他疾病所引起的喘息,胸闷和咳嗽。

1.心源性哮喘: 心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有风湿性心脏病和先天性心脏病等病史和体征,阵发咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律,胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别,若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2 受体激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。

2.肺结核:可表现为反复咳嗽,咳痰,气促等,如气道内膜结核可出现明显气喘,需与支气管哮喘鉴别,主要鉴别点为:TB接触史;TB慢性中毒症状;PPD试验阳性;支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%;痰涂片找到抗酸杆菌,痰TB-PCR阳性,胸片,胸部CT检查,必要时作纤支镜检查可明确诊断。

3.毛细支气管炎: 多为呼吸道合胞病毒引起,多见于3岁以下尤其6个月以下婴幼儿,既往无反复发作史,本次起病急,先有上呼吸道感染症状,逐渐出现喘憋,呼气性呼吸困难,主要体征:呼气延长,呼气相喘鸣音及细湿啰音,胸片:弥漫性肺气肿及斑片状阴影,吸入β2受体激动药及全身使用激素疗效不确切,病毒病原学检测可确诊。

4.肺炎支原体肺炎: 由肺炎支原体引起的肺部炎症,主要临床表现为刺激性干咳,一般没有明显呼吸困难,症状可延续2~3个月,主要与CVA鉴别,主要鉴别点:既往无反复咳嗽,气喘病史,本次常以鼻塞,流涕,发热,咳嗽等呼吸道感染症状起病,然后咳嗽迁延不愈,胸片可见斑片状或云雾状阴影,可为游走性,冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性,大环内酯类抗生素治疗有效。

5.气道异物: 既往无反复咳喘史,本次发病前常有进食过程中呛咳或明确异物吸入史,体检常有呼吸音不对称,病侧呼吸音减弱,触觉语颤减弱和局部哮鸣音等体征,胸片,胸部CT可协助诊断,纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。

6.胃-食管反流(GOR): GOR是由于胃内容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起发作性或持续性咳嗽,GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因,病人可有反流症状如胃灼热,上腹饱胀感等,但75%病人可无典型反流表现,仅表现为慢性咳嗽,支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%,抗哮喘治疗效果不佳,24h食管pH值监测显示食管电极的Demeester积分≥14.72,反流与咳嗽的症状相关概率(symptom associated probability)≥95%,抗反流治疗有效可助诊断。

7.鼻后滴漏综合征(PNDs) 可表现为发作性或持续性咳嗽,是慢性咳嗽的常见原因之一,应与CVA鉴别,PNDs常有鼻炎,鼻窦炎的病史,有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,检查发现咽后壁有黏液附着,鹅卵石样观,鼻窦炎者鼻窦片或鼻窦CT可见鼻窦黏膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平,经治疗(如鼻吸入糖皮质激素,鼻血管收缩剂,鼻窦炎加用抗生素)后咳嗽症状缓解。

8.嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB) :目前有关EB是单独的疾病还是哮喘的早期表现尚未明确,其主要临床表现为慢性咳嗽,胸部X线检查无特殊发现,肺通气功能检查正常,支气管激发试验阴性,PEF变异率正常,诱导痰中嗜酸性粒细胞>3%,口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断。

9.过敏性肺泡炎 是由于吸入有机粉尘等变应原所致的肺肉芽肿性炎症性疾病,可表现为反复发作的咳嗽,呼吸困难等,胸部X线检查无特异性,主要表现为双下肺浸润性改变,肺弥散功能下降,支气管激发试验或舒张试验阴性,PEF变异率正常,无嗜酸性粒细胞及IgE增加,特殊环境或职业接触史,血清中相应变应原特异性抗体阳性可助诊断。

10.弥漫性细支气管炎: 是一种主要累及呼吸性细支气管的弥漫性疾病,可由于吸入性损伤(有毒气体,烟雾,矿物质微粒等),感染,药物等引起,部分病人为特发性,临床上表现为咳嗽,咳痰,喘息,气促,症状常较持续,双肺广泛哮鸣音及捻发音,支气管扩张试验阴性或PEF变异率<15%,平喘治疗效果不确切。< p="">

11.癔症(歇斯底里) :是大脑皮质暂时性功能失调所致的一种功能性疾病,常具有“歇斯底里”性格(情感强烈多变,自我中心,表现欲强烈,幻想力丰富,言行举止夸张往往具有戏剧色彩),女性多见,临床表现多样,包括精神和(或)躯体方面症状,突发突止,可表现为发作性“气促”或“气喘”常于受精神刺激后发病,家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重,发作时肺部无异常体征,胸片等检查无异常,支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%,可经暗示治疗缓解。< p="">

12.支气管扩张症:在有继发感染时,支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音,一般可根据既往严重肺部感染,反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别,必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。

小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查,但需进一步判别属于外源性,内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理,并考核疗效,评估预后,因此针对性地作一些实验室检查是必要的。

1、嗜酸细胞计灵敏

大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106L(300/mm3),痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。

2、血常规

红细胞,血红蛋白,白细胞总数及中性粒细胞一般均正常,但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加,若合并细菌感染,两者均增加。

3、胸部X线检查

缓解期大多正常,在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加;有合并感染时,可出现肺部浸润,以及发生其它并发症时可有不同象,但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。

4、皮肤变应原检查

检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法,皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验,一般在上臂伸侧进行,主要有三种方法:①斑贴试验:用于确定外源性接触性皮炎的致敏物;②划痕试验:主要用于检测速发反应的致敏物,于试验部位滴一滴测试剂,然后进行划痕,划痕深度以不出血为度,20分钟后观察反应,阳性反应表现为红晕及风团,此法优点是安全,不引起剧烈反应,但缺点是不如皮内试验灵敏;③皮内试验:敏感性较高,操作简便,不需特殊设备,是目前特异性试验最常用方法,一般用以观察速发反应,也可观察延迟反应,皮内试验注射变应原浸液的量为0.01~0.02ml,一般浸液浓度用1∶100(W/V),但花粉类多用1∶1000~1∶10000浓度。

皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原,故皮试前24~48小时应停用拟交感神经类,抗组织胺类,茶碱类,皮质类固醇类药物,以免干扰结果。

5、肺功能检查

肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义,一般包括肺容量,肺通气量,弥散功能,流速-容量图和呼吸力学测验,但均需较精密的仪器,也不能随时监测,哮喘患儿常表现为肺总量(TLC)和功能残气量(FRC)增加,而残气量(RV),肺活量(VC)可正常或降低;更重要的改变为呼吸流速方面的变化,表现为用力肺活量(FVC),一少用力呼气流速(FEF25-75%)和最大呼气流速率(PF)变化。

近年来国内外学者推荐用微型型流速仅来测量最大呼气流速(PEFR),以随时监测哮喘患儿病情变化,其方法是被检者取立位,右手持峰流速仪,深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内,口唇要含紧口器,不在漏气,用最大力量及最快速度将气呼出,重复3~4次,选其最高值记录评价,检查时,患儿在吸气和呼气间不能屏气,检查前应反复向患儿演示,同时要测量身高,然后与本地区正常儿童标准值比较,如低于正常,吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿,其值能提高15%,则有诊断意义,用峰流速仪试验不但可诊断哮喘,还可监测哮喘患儿病情,测定气道高反应性,其最大特点是可随身携带,便于家长和患儿自我监测病情,记录于哮喘日记,调正治疗方案,达到较长时间控制哮喘发作的目的,但在危重型患儿,因全身情况衰竭,或气道通气量急骤减少,常不宜反复进行测试。

6、血气分析

血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查,特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例,可用来指导治疗,有学者依据血气结果,将哮喘发作分为三度,①轻度:pH正常或稍高,PaO2正常,PaCO2稍低,提示哮喘处于早期,有轻度过度通气,支气管痉挛不严重,口服或气雾吸入平喘药可使之缓解;②中度:pH值正常,PaO2偏低,PaCO2仍正常,则提示患者通气不足,支气管痉挛较明显,病情转重,必要时可加用静脉平喘药物,③重度:pH值降低,PaO2明显降低,PaCO2升高,提示严重通气不足,支气管痉挛和严重阻塞,多发生在哮喘持续状态,需积极治疗或给予监护抢救。

7、其它实验室检查

包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱(methacholine)或组织胺,对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验,以及应用放射免疫吸附试验,酶联免疫吸附试验,组织胺释放试验,嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原,有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。





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发表于:2015-07-02 10:16

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