圆桌会丨中美乳腺癌高峰论坛，精准医疗的探路者

编者按：由广东省药学会主办、广东省人民医院承办、美中抗癌协会协办的“第三届中美乳腺癌高峰论坛”于6月15~16日在穗隆重召开。本次会议邀请了中美两地知名肿瘤学专家共同探讨乳腺癌的研究进展及热点问题；通过NCCN指南学习、NSABP（美国国家外科辅助乳腺癌和大肠癌研究计划）研究解读、乳腺癌基因研究等专场报告，就乳腺癌化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗及精准检测等领域的热点话题进行专题研讨。

《肿瘤瞭望》特邀大会主席、广东省人民医院廖宁教授主持圆桌讨论，NCCN乳腺癌指南研究组现任主席、美国Maggie Daley女性癌症中心William J. Gradisha教授，南加利福尼亚大学癌症综合研究中心Debu Tripathy教授以及AACR前任主席、德州大学达拉斯西南医学肿瘤中心主任Carlos Arteaga教授等知名专家对乳腺癌研究进展及临床实践等问题进行深入探讨交流。

廖宁教授：回首2018已经历过半。上半年中，我们欣喜地看到乳腺癌领域取得了一些新的突破进展。值此“中美乳腺癌高峰论坛”迎来第三次中美专家聚首，很高兴能与各位在此共同探讨乳腺癌相关进展。首先请William Gradishar教授谈一谈，NCCN等指南共识是如何建议乳腺癌BRCA基因检测的？目前阶段，针对胚系BRCA突变乳腺癌患者的新型靶向治疗——PARP抑制剂（PARPi）主要适用于哪类人群？

William Gradishar教授：NCCN指南已经为转移性乳腺癌（MBC）患者的治疗提供了诸多选择，根据肿瘤分子分型可选择相应的、不同线序的内分泌治疗、靶向治疗及联合治疗等； 2017年更新的NCCN指南第一次引入PARP抑制剂奥拉帕利，推荐用于治疗携带胚系BRCA突变的HER-2阴性转移性乳腺癌

奥拉帕利在全球率先获得FDA批准，并进入NCCN指南推荐，主要基于Ⅲ期临床研究OlympiA的阳性结果；相较于医生选择的单药化疗方案，奥拉帕利在延长晚期患者PFS及药物毒副作用管控方面表现更佳。虽然PARPi尚不是首选治疗，但也为晚期乳腺癌患者增加了一项确切可行的选择。

PARPi进入临床实践的同时，需要解决的一个问题是如何进行规范的BRCA基因检测；因为PARPi的用药前提是获得准确的BRCA基因状态评估。引人关注的是，2018年第一版的 NCCN乳腺癌诊疗指南进一步提高了BRCA检测的推荐强度：对适合单药治疗的HER2-转移性乳腺癌，强烈推荐考虑gBRCA检测。

随着临床对BRCA检测的关注和普及，以及逐渐完善的规范化检测程序，相信未来乳腺癌BRCA 1/2突变的检出率还会进一步提高；我们希望通过进一步深入了解乳腺癌BRCA相关发病机制，以及积累足够数量规模的病例、总结相关临床特点，可以更精准地筛选出PARPi的优势人群。我认为乳腺癌BRCA基因检测以及PARPi治疗是乳腺癌领域的重要突破，且仍处于不断发展前进的状态。可以肯定的是，PARPi确实可为携带胚系BRCA突变的转移性乳腺癌患者提供一种全新的、有效的治疗手段。

廖宁教授：非常感谢William Gradishar教授的分享。接下来有请Debu Tripathy教授为我们介绍一下在刚刚结束的ASCO会议中，关于HER2阳性乳腺癌的研究进展又发生了哪些变化，您更关注HER2阳性乳腺癌的哪些热点问题？

Debu Tripathy教授：本届ASCO大会在HER2阳性乳腺癌领域取得了几项重要研究进展，尤其是关于寻求短疗程抗HER2治疗的研究再次引起热议。PERSEPHONE研究从2007年10月至今，已入组4000余例早期乳腺癌患者，这项大型多中心、非劣效、随机对照Ⅲ期临床研究对比了6个月和12个月的曲妥珠单抗辅助治疗。与此前的Short-HER、SOLD和PHARE等四项研究相比，PERSEPHONE确实达到了主要研究终点无病生存（DFS），6个月的疗效并不亚于12个月。

PERSEPHONE研究达到非劣效目标，但该研究中纳入的低危患者占有相当大的比例，一定程度上“淡化”了高危人群的影响，所以仍需要进行细致的分层分析，以确定哪些患者能够从缩短抗HER2疗程中获益。当然，PERSEPHONE研究传递的信息是临床中确实存在部分低危患者可以缩短抗HER2疗程，以减少药物毒副作用、降低治疗费用；我们期待有更精准的优势人群筛选以及更远期的随访观察。

此外，一些新的HER2靶向治疗药物——如免疫结合激酶抑制剂——在抑制肿瘤过程中显示出了良好的药物活性；小分子激酶抑制剂甚至可透过血脑屏障，在脑转移病灶中发挥作用。我们非常期待此类药物的研发上市，目前有多个新型靶向药物进入了临床试验的后期阶段。

再者，乳腺癌PI3K-Akt信号通路的研究也有很多进展，对HER2耐药机制的判定及后线药物选择有重要参考价值。我们从发现HER2分子是乳腺癌的重要预后判断因子，到研发第一个靶向HER2的人源化单克隆抗体，再到今天各种新型靶向药物以及对HER2耐药的深入探索；我们始终希望为患者提供更有效的治疗选择，用一项接一项的创新成果推动肿瘤精准医疗的发展前进。

廖宁教授：感谢Tripathy教授的精彩点评。从十天前风城芝加哥刚刚落下帷幕的ASCO年会，再到今天珠江之畔紧锣密鼓召开的中美乳腺癌高峰论坛，我们分享、学习并传递了许多新理念、新研究、新数据。最后有请Carlos Arteaga教授，结合自身的临床实践经验，谈谈如何把握好最新研究进展和临床实践真实世界中存在的差异，为患者提供最优治疗策略？

Carlos Arteaga教授：长期以来，我们主要根据激素受体、HER2状态、Ki-67指数等为乳腺癌患者选择治疗策略。近年来迅速发展的一项全新诊疗技术给我留下深刻印象，那就是利用二代测序技术（NGS）来判断肿瘤的分子病理学改变，为肿瘤的分子分型提供一种全新的、高效的判别维度。对于乳腺癌而言，一方面我们发现了BRCA风险基因，并开发了全新的靶向药物PARPi；对HER2上下游及旁路信号通路AKT1、FGR等基因突变促使的HER2耐药；这些基于基因表达调控的生物学信息都可通过NGS准确判断。

这种进步确实告诉我们，乳腺癌的诊疗已经开始步入“精准医疗”的发展轨道。如果有条件的话，在临床实践或临床研究中，我们应该鼓励患者，并为患者提供一些当前可以实现的先进检测技术。比如抗HER2治疗进展以及TAM、AI内分泌治疗进展后的患者，都可以选择CDK4/6抑制剂这些新型靶向治疗或联合治疗。但是在此之前，我们应该对患者进行重新评估，包括进行BRCA突变、ER突变、AKT1/FGR突变等基因检测，对患者耐药机制及后线治疗效果的预测评估都有积极意义。随着对乳腺癌发病机制的深入研究，我们发现乳腺癌是一类复杂的、异质性很强的恶性肿瘤；也提示我们在临床实践中可以为患者提供更精准的、更个性化的治疗策略。

廖宁教授：我非常同意您的看法。我们在临床实践的真实世界中，应该为患者创造更多的、更详细的检查和评估手段，以准确把握患者的疾病状态，为每一位患者提供更有针对性的个体化治疗策略。这是通往未来乳腺癌“精准医疗”的必经之路。非常感谢各位专家在本次会议中分享的研究进展和临床经验。期待与各位关心乳腺癌诊疗进展的同道，在2019年的“中美乳腺癌高峰论坛”再聚首！