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李海东

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副主任医师 副教授
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医学科普

扩张器手术

发表者:李海东 9005人已读

 

    皮肤软组织扩张器——以“皮”生“皮”的好方法

    巨大的瘢痕或体表肿物切除后,继发的皮肤缺损修复曾经是一个非常具有挑战性的问题。既要寻找足够的自体的皮肤来覆盖创面,对于头面部等暴露部位又要求覆盖创面的皮肤颜色、质地等尽量与原来组织相同。扩张器的出现很好的解决了这一问题。中国医学科学院整形外科医院整形外科李海东

    扩张器作为整形外科特有的先进治疗方法,其原理就是将皮肤软组织扩张器植入病变附近正常皮肤软组织下,通过间断地向扩张囊内注射液体以增加扩张器容量,使其对表面皮肤软组织产生压力,通过扩张机制对局部的作用使组织和表皮细胞的分裂增殖及细胞间隙拉大,从而增加皮肤面积,取出扩张囊后,就可以用新增加的皮肤软组织进行组织修复和器官再造了(图1)。

    皮肤软组织扩张器最早是被应用于瘢痕性秃发的治疗,切除无毛发生长的瘢痕区后,用瘢痕周围扩张出的正常的带毛发的皮肤来修复切除继发的组织缺损,通过瘢痕周围毛发的再分布来实现秃发的治疗。除了治疗毛发的缺失,创伤或切除肿物及斑痣后造成的头皮的全层缺失也可以用扩张出的皮肤和软组织加以修复,其最大的优点就是修复后的头皮均长有毛发,并且瘢痕在毛发的遮挡下基本无从发现(图2)。

    与头部有毛发区的修复方法一样,面颈部较大的瘢痕、色素痣血管瘤、外伤性纹身、肿瘤切除术后造成的组织缺损,也可以用扩张器来治疗,由于扩张出的皮肤与周围皮肤完全一样,美容效果更加理想。另外,在颜面部器官再造(如全耳、全鼻再造术)技术中,扩张器也发挥了不可替代的作用(图3)。

    扩张囊的基本原理比较简单,但是如何选择形状和容积均合适的扩张器;并且保证植入的位置既能最有效的扩张出足够的皮肤,又能使瘢痕隐蔽;乃至扩张器取出后,如何用合理的皮瓣最有效的利用扩张出的皮肤都是非常具有科学性和艺术性的工作。我科在长期的临床治疗过程中通过大量的病例积累了丰富的经验,而这种以“皮”生“皮”,“自给自足”的新技术也为众多的患者带来了非常令人满意的效果。

    整形外科医生作为人体美的塑造者,我们最大的愿望就是用最先进的技术让广大患者朋友更充分的享受美,而扩张器的应用让我们的患者距离完美更近一点。目前临床上应用的扩张器主要是由硅橡胶材料制成的可控扩张器,由扩张囊、注射壶及连接导管三部分组成。①注射壶直径约1~2cm,基底有金属片以防止穿刺过深或穿破,壶内有特制的单向或双向活瓣,液体注入后能自行关闭,不致从针孔外溢。②连接导管直径约3mm,长约5~15cm不等。③扩张囊是扩张器的主体,按形状可分为圆形、椭圆形、肾形、半月形、矩形、圆柱形等,其大小可有从10ml到800ml的多种不同规格。

皮肤软组织扩张术一般分为两期手术进行。第一期手术是埋置扩张器于拟扩张部位的皮下或肌肉下。术前要根据拟修复的部位、形态及病变范围和可供扩张的正常皮肤的大小形态等情况来选择扩张器的大小及形状,并仔细检查其质量,确认无破损后进行清洗及消毒。一次手术可埋置一个或多个扩张器。手术可在局麻或全麻下进行。

除较小面积的缺损可采用术中即时注水扩张外,在大多数情况下向扩张囊内注水是在第一期手术切口完全愈合后进行的。扩张液多为生理盐水,也可配制特殊的扩张液(生理盐水中加入一些药物)。注水方式有快速、慢速、亚速三种扩张方式。我们主张还是慢速扩张效果好,优点是扩张效果确切,皮肤回缩少。扩张后产生的皮肤来源于①扩张器表面皮肤细胞增殖所致的生物性生长,该部分在取出扩张器后仍可保留;②扩张器表面皮肤的弹性扩张,该部分在取出扩张器后将发生部分的弹性回缩;③扩张器周围的皮肤向扩张器方向的移动,类似于皮下广泛剥离产生的效果。不同来源的皮肤软组织在扩张产生的组织总量中所占比例与扩张的速度有关,在一定范围内,注射液体越快,生物性生长所占比例越小。取出扩张器后扩张产生的组织回缩比例除与扩张的速度、个体皮肤弹性差异有关外,还与扩张的部位有关,回缩率从高到低的部位依次为:颈部、面部、躯干和四肢、头皮。完成注液的时间与扩张的部位、扩张器的大小及需要修复的面积有关,多数情况下需要1至3个月。

注射壶可内置或外置。壶内置时每次注液需穿刺皮肤,扩张后期有时不易找到注射壶或注射壶渗漏时不便处理;壶外置时可避免注液时穿刺皮肤,但可引起感染,需在扩张期间加强护理。扩张囊有很好的扩张性,多可超过其容积进行超量扩张。扩张量足够后,可维持扩张1至2周,使皮肤软组织得到充分扩张,以减少皮肤回缩。整过扩张过程完成后,即可进行第二期手术,取出扩张器,形成扩张皮瓣,在保留足够的组织覆盖供区的同时用扩张产生的组织修复缺损区域。如果一次扩张不足以修复全部病变区,可在二期手术在扩张皮瓣下再次埋置扩张器,进行“接力”扩张;也可于伤口愈合后半年再次于扩张皮瓣下埋置扩张器接力扩张。第二期手术伤口愈合后,应采取防止疤痕增生变宽、对抗皮瓣挛缩的措施,如弹力外套、颈托、支架等。术后早期扩张皮瓣变硬,并有回缩的趋势,一般术后6个月能够软化恢复自然弹性。

皮肤软组织扩张术的适应征非常广泛,全身体表缺损需要用额外皮肤修复的部位均可使用。头皮是扩张器应用的最佳部位,只要秃发的面积不超过全头皮的23,扩张剩余的正常头皮后即有希望覆盖全头皮;头皮扩张后尽管面积增加了,但毛发总数无增加,只是毛发间距增大,实际上是毛发的再分配,术后头发较正常略为稀疏,但头发长长后一般看不出来。各种疤痕,不论是位于头面部还是躯干四肢,只要疤痕面积不很大,又有可供扩张的正常皮肤均可采用皮肤软组织扩张术进行修复。目前各种疤痕、特别是烧伤后疤痕是皮肤软组织扩张术应用最多的病种;许多烧伤后遗畸形的治疗,皮肤软组织扩张术也是首选的修复方法;对于大面积烧伤后遗畸形供皮区不足的患者,可采用皮肤软组织扩张术进行供皮区的预扩张,除可增加供皮量外,供皮区还可直接缝合,扩张后的皮肤用于全厚和中厚植皮均可,且存活质量比普通皮片好。耳、鼻再造前应用扩张术有非常好的效果,乳房是扩张术常用部位之一,可为乳房假体植入预制空间。皮肤软组织扩张术还可与传统的皮瓣移植、皮管转移技术相结合,增加供瓣面积,减少供区畸形,从而提高治疗效果。

皮肤软组织扩张术的缺点是手术需分次进行,治疗时间长,费用较高,扩张期间扩张部位隆起有碍美观及术后有一些并发症。皮肤软组织扩张术的并发症有:血肿、感染、扩张器外露、扩张器不扩张,疼痛、麻木,扩张皮肤坏死等,都需要及时正确的处理,有的需再次手术清除血肿或更换扩张器,有的则被迫停止扩张提前进行第二期手术。不同部位并发症的发生率差别很大,这与局部的解剖特点有关,一般面颈部发生率最高,头皮最低,躯干和四肢居中。随着技术的进步、经验的积累、扩张器质量的改进,皮肤软组织扩张术的并发症发生率逐渐下降。

皮肤软组织扩张术尽管有一些缺点,但由于其治疗效果优于传统方法,具有传统方法无法比拟的优点,因此颇受病人及医生的欢迎。目前此项技术已相当成熟,被广泛用于整形外科的许多领域,成为整形外科最基本的、最常用的治疗手段之一皮肤扩张器埋植术是将皮肤软组织扩张器置入正常皮肤下方,通过注射壶向扩张囊内注射液体增加扩张器容量,对表面皮肤产生压力,通过生长和弹性扩张增加额外皮肤的面积,转移新增的皮肤进行组织修复和器官再造的一种方法.

      因各种因素造成的皮肤软组织缺损,传统的手术方式往往是皮肤移植或各种皮瓣的修复治疗。这样的治疗手段,由于是采取身体其它部位的皮肤来达到修复要求的,因此,治疗效果不仅外观与原皮肤组织差距很大,而且还会遗留下身体供区的继发性缺损或疤痕。实际上是一种“拆东墙,补西墙”的治疗方法。

      皮肤软组织扩张术可以改变这种治疗状况。它是将邻近的正常皮肤软组织通过人为的手段使之在一定时间内逐渐增大,然后以这些扩大了的额外皮肤组织进行修复缺损的组织和器官的再造。是目前治疗皮肤组织缺损的先进技术。这一技术几乎适应于所有因各种因素造成正常皮肤软组织缺损的患者。

      其治疗过程大致分为三个阶段即:两期手术和一定时间的系列扩张期。首先在预定的正常皮肤区域内埋植一个组织扩张器,待伤口愈合完全后,开始进行为期约2-3个月的系列注入扩张。一旦完成预期的扩张大小后,再将这些扩张的多余皮肤软组织合理地转移到组织缺损区或器官再造区,以完成这些皮肤软组织缺损的修复和器官的再造。整个治疗过程一般需要约3-4个月。 

      这一技术不仅可以提供与缺损区域皮肤软组织色泽、质地、功能近似的充裕的皮肤软组织供组织缺损的修复和再造所用,而且又克服了过去传统方法遗留供区继发性缺损的弊端,是整形外科的一大技术革命。临床上常常应用这一技术进行治疗因烧伤、烫伤、感染和各种创伤等造成的全身体表皮肤软组织缺损和器官再造。这不仅可以达到功能上的复原治疗目的,而且也可以取得美容性康复。对一些疾病如瘢痕性秃发、面颈部瘢痕等的治疗,该方法已成为首选的治疗方法,是目前理想的治疗皮肤组织缺损的整形外科方法。

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发表于:2009-05-03 09:12

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