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A型肉毒毒素治疗痉挛型脑瘫的疗效分析

发表者:刘建军 人已读

痉挛型脑瘫脑瘫的常见类型,约60%70%脑瘫患儿为痉挛型脑瘫[1]。痉挛不仅阻碍儿童正常运动的发育,还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症。所以如何缓解痉挛一直脑瘫康复治疗的重要课题。北京博爱医院儿童康复科刘建军

目前,缓解痉挛的手段有手术、口服肌松驰剂、神经阻滞术、鞘内注射巴氯酚等方法。其中神经阻滞术较受青睐,近年来又出现了用于神经阻滞术的新药A型肉毒毒素(Botulinum Toxin A, BTX—A),国外最先于1992年开始应用BTX—A治疗脑瘫我院自2000年开展BTX—A神经阻滞术以来,取得了一定的经验体会。本文将对BTX—A神经阻滞术的长期疗效、剂量、副作用进行探讨。

1  资料与方法

1.1病例选择 

    20006月~20029月收治的脑瘫患儿38例,门诊26例,住院12例。男24例,女14例,年龄215岁,平均6.21±2.58岁

    脑瘫的诊断及临床分型依据第一届全国小儿脑瘫座谈会标准[2]38例患儿均为痉挛型脑瘫。临床型别为双瘫17例,双重性偏瘫9例,偏瘫7例,四肢瘫4例,单肢瘫1例。

1.2药物和用品 

    A型肉毒毒素,是由兰州生物制品研究所生产的A型肉毒毒素干粉制剂,每支含A型肉毒毒素100IU。该制剂在零下5摄氏度到零下20摄氏度的温度下避光保存,使用前用生理盐水稀释为50IU/ml浓度的溶液,立即使用。

    一次性神经阻滞绝缘注射针(日本制造),导电膏,表面电极,导线,刺激器选用上海华谊电子仪器厂生产的G6805—2A型治疗仪,采用连续波,脉冲频率2.66783.333Hz,电流强度06mA,电压6V

1.3 操作方法

1.3.1定位 

    根据解剖位置确定所选的肌肉在体表的投影区,把刺激器的阴极用胶布固定于对侧拮抗肌体表。将脉冲频率设定为35Hz,暂将电流强度设定为3mA。再用阳极在投影区附近反复寻找,并且不断调节电流强度,直至找到用最小刺激电流能引起相应肌肉最大收缩的位置,即为阻滞点,用龙胆紫做标记。

1.3.2阻滞 

    将刺激器的电流强度调至0.5mA,脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连,从标记点刺入皮下组织,调节进针的深度,同时调节电流强度,当用最小电流能引起肌肉最大收缩时,即可注入药物。

1.3.3肌肉与药物剂量 

选择的肌肉包括:腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、内收肌群(长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌、耻骨肌)。做腓肠肌和比目鱼肌BTX—A注射61次,做内收肌BTX—A注射分别为6次,做胫骨后肌BTX—A注射1次。

根据肌肉痉挛的程度(肌张力)和患儿的体重来确定肉毒毒素的剂量。依改良的Ashworth评分为11+2级的肌肉,BTX—A总用量按每公斤体重24U计算。评分为34级的肌肉,BTX—A总用量按每公斤体重46U计算。

根据肌肉的大小和形态决定注射点的数目。比目鱼肌、胫骨后肌、内收肌群一般选择23个注射点,腓肠肌一般选择46个注射点。每次注射肉毒毒素的剂量在55150U之间,平均80.4±21.38 U/次,每块肌肉的注射剂量为1080U不等。

1.3.4评价

在阻滞术前,评价所阻滞肌肉的肌张力和运动功能情况。痉挛的评定采用改良的Ashworth[3]评分法。在阻滞术后即刻、6h12h24h,分别评价所阻滞肌肉的肌张力和运动功能情况,此后10d内每天的固定时间继续评价,并做记录。10d后每周观察记录一次。

2  结果

2.1 疗效

疗效判断以所阻滞肌肉的肌张力是否降低、运动功能是否改善为标准,痉挛的评定采用修改的Ashworth评分法。

显效:所阻滞肌肉的痉挛评分下降,运动功能有改善。

有效:所阻滞肌肉的痉挛评分下降,运动功能无明显改善。

无效:所阻滞肌肉的痉挛评分无下降,运动功能无明显改善。

    患儿阻滞术前平均Ashworth评分为2.43±0.63,阻滞术后平均评分为1.40±0.76。用配对T检验的方法对阻滞术前后患儿的Ashworth评分进行统计学分析,P<0.01。提示阻滞术前后的痉挛评分有显著性差异,术后痉挛程度下降。

共计做腓肠肌和比目鱼肌肉毒毒素注射61次,做内收肌肉毒毒素注射分别6次,做胫骨后肌肉毒毒素注射1次。在所阻滞的68条肌肉中,有62条肌肉的肌张力下降,修改的Ashworth评分降低。其中47人次的运动功能得到提高。

 根据以上的疗效判断标准,显效为47人次,有效为15人次,无效为6人次。有效率为91.2%,显效率为58.8%。

2.2疗效持续时间

患儿的起效时间为注射肉毒毒素后12h—8d,平均4.0±1.85d。疗效持续时间为8周—51周,平均23.9±6.21周。

2.3 副作用

肉毒毒素阻滞后的副作用有注射点疼痛、肌肉无力。68人次的肉毒毒素注射后,有3人次出现了注射点疼痛,有1人次出现了肌肉无力、易摔倒。肉毒毒素阻滞术的副作用发生率为5.80%。

对副作用没有做特殊处理。出现注射点疼痛的3人分别在1、3、3d之后疼痛消失。出现肌肉无力、易摔倒副作用的一人,在7周后恢复。

3 讨论

  痉挛的机制比较复杂,一般认为是由于中枢神经系统损伤后,造成高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常,使牵引反射过强或过于敏感造成的。痉挛是造成脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。但应该注意到脑瘫所致的痉挛,并不存在于所有肌肉,往往是部分肌肉的张力增高,而其他肌肉的张力并不高[4]。以小腿为例,大多数患儿小腿三头肌张力过高,但胫前肌并无痉挛,所以造成尖足的异常姿势。缓解小腿三头肌痉挛,即可纠正尖足。

  肉毒毒素(Botulinum ToxinBTX)是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌,在厌氧环境中产生的一种极强烈的外毒素。根据毒素抗原性的不同,可分为ABC1C2DEFG八种类型。由于A型肉毒毒素(BTXA)易于结晶成标准状态,使用时可用生理盐水稀释成50IU/ml的溶液,因而人们对其研究较多。A型肉毒毒素由一条单一的多肽链组成,通过选择部位的蛋白水解过程而激活,裂解为两个不同的片段,重链分子量100000,轻链分子量50000。重链羧基端先与胆碱能神经末梢的突触前受体结合,其氨基端为通道形成区域,而后轻链移位于细胞内,通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放,使肌肉收缩力减弱,从而降低肌张力[5]

BTX—A阻滞术的疗效持续时间较长,平均为5个月,为患儿在解除痉挛的基础上进行康复训练提供了时间。患儿可以在缓解痉挛的基础上进行康复训练,学习正确的运动姿势和正确的动作,在大脑中形成正确的运动模式,大运动得到发育。这样,即使5个月后BTX—A的疗效消失了,患儿也已经掌握了正确的运动模式,运动能力不会倒退。

  BTX—A的副作用有注射点疼痛、肌肉无力、过敏[22]。副作用一般比较轻微,不必做特殊处理。本文所进行的阻滞术中,有3人次出现阻滞点疼痛,有1人次出现了肌肉无力、易摔倒,均未进行特殊处理,后自然缓解。考虑阻滞点疼痛与进针后造成肌肉、血管损伤有关,肌肉无力与BTX—A的用量过大有关。

  几年的临床实践证实,BTX—A阻滞术的长期疗效是安全可靠的。我国大多数脑瘫患儿的家庭经济条件有限,无力承担长期住院的费用。BTX—A阻滞术操作方便,患儿在门诊即可接受治疗,费用较低。总之,BTX—A阻滞术具有解痉见效快、选择性强、副作用小、等优点,是治疗痉挛型脑瘫的良好手段之一,在我国有广阔的前景。

本文系刘建军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载

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发表于:2016-08-03 09:21

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