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主任医师 教授

南方医科大学深圳医院 心血管外科

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典型病例

冠心病该怎么治,才能保持更长久的通畅?

发表者:李轶江 1719人已读

导语

近年来,我国冠心病患病率呈逐年上升态势,且患者趋于年轻化。冠心病该如何治疗,如何保持更长时间的冠脉通畅,一直是南方医科大学深圳医院心外科李轶江教授致力研究的课题。南方医科大学深圳医院心血管外科李轶江

 

 李轶江教授团队近日收治了两例冠心病患者情况如下:

 

患者一

 男性,44岁,冠脉严重三支病变(右冠闭塞),有稳定性心绞痛、2型糖尿病及高脂血症。

 

患者二

男性,41岁,亦为严重三支病变(右冠闭塞),有急性非ST抬高型心梗、2型糖尿病高血压病。

 

由于这两名患者均有三支病变合并糖尿病,应当优先选择冠脉搭桥。而在搭桥操作中,指南最推荐的方案是完全再血管化,减少主动脉操作。在传统的冠脉搭桥术中,选用隐静脉(下肢的一条静脉)作为桥血管。

而李轶江教授团队的研究证实:对比桥血管的长期畅通率,动脉桥明显优于静脉桥。例如,在冠脉搭桥的桥血管材料中,乳内动脉很少发生粥样硬化及内膜增生,可自主调节血流量,具有扩张及抗血栓能力,长期通畅率远高于大隐静脉桥及支架。

 

经充分讨论后,李轶江教授团队为两例患者敲定了如下治疗方案:

 

第一位患者做了体外循环下LIMA(左乳内动脉)-LAD(左前降支), LIMA(左乳内动脉)-RA(桡动脉)Y型桥,RA(桡动脉)序贯-OM(钝缘支)-PLA。

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第二位患者进行了体外循环下LIMA(左乳内动脉)-LAD(左前降支),升主动脉-RA(桡动脉)-OM(钝缘支),升主动脉-RA(桡动脉)-PDA。

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经过几个小时手术,成功在两位患者心脏上架起动脉桥,从而保障了心肌的供血通畅。两位患者术后不到一周就顺利康复出院了。

 

 

据李轶江教授介绍,常用的动脉桥血管有乳内动脉(IMA/ITA)、桡动脉(RA)、右胃网膜动脉(GEA)及腹部下动脉等。在桥血管的选择上,左乳内动脉(LIMA)-左前降支(LAD)是已知进行CABG的最优选择。在此基础上,2018ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐部分适宜患者进行第二根动脉桥。

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在全动脉化冠脉搭桥术(TAR)中,双侧乳内动脉(BIMA)经过大量研究证明临床效果满意,然而其实际应用率低于10%。这主要是由于其存在胸骨愈合不良、纵隔感染的危险,尤其是对于有胰岛素依赖型糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、肥胖(BMI>35)、既往胸部放疗、免疫抑制等的患者。当然,选择合适患者、进行合适的围术期处理及取骨骼化的桥血管可以规避这些风险。 

 

全动脉化冠脉搭桥的另一种术式,是以桡动脉(RA)作为单侧乳内动脉(SIMA)桥血管的补充。桡动脉数据库国际联盟研究表明,桡动脉桥血管组具有较低的桥血管闭塞率、较低的再次血运重建率以及“似乎”较少的心梗发生率。

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总之,使用桡动脉全动脉冠脉搭桥如下优势:

1)   长期通畅率可,远期效果可;

2)   复合桥无需与升主动脉吻合,适用于升主动脉钙化严重患者;

3)   基本均可实现全动脉化搭桥;

4)   伤口并发症较下肢少;

5)   未跨越胸骨中线,不影响再次开胸;

6)   左乳内动脉流量基本可满足全冠脉系统供血;

7)   可与乳内动脉桥同时准备取材。

 

全动脉化冠脉搭桥术(TAR)能够明显改善冠心病患者的远期生存、减少再次血运重建,而桡动脉(RA)是继乳内动脉(IMA/ITA)后第二优良的动脉桥血管选项,尤其是合并糖尿病的患者采用双侧乳内动脉(BIMA)存在较高胸骨愈合不良、纵隔感染风险时。近年来,南方医科大学深圳医院心外科在李轶江教授带领下已开展多例“no touch、不停跳全动脉化”冠状动脉搭桥,这是对患者临床效果上佳、但对主刀医生技术要求极高的新术式。接受该术式的患者,围手术期心肌梗死、心绞痛复发的概率较低,不仅心肌缺血改善明显,而且可获得极佳的远期通常率,临床效果显著。

本文是李轶江医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2020-07-30 19:55

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