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他汀类药物的服用及注意事项

发表者：李永光 26186人已读

他汀的前世今生：他汀可以说是20世纪最伟大的发明之一；他汀是防治动脉粥样硬化性疾病安全有效的药物；包括脑卒中、TIA、颈动脉狭窄、冠心病、肾动脉狭窄、外周动脉疾病等；1841年Vogel证实AS斑块中存在TC；1907年俄罗斯病理学家提出了TC与AS有关；1913年首次给兔喂养TC短期内产生AS；1987年第一个他汀问世，标志着降脂治疗新时代的开始；直到1994年，第一个4S研究(辛伐他汀)开始。

但是什么时候开始服用他汀，服用剂量如何调整？不是很多人很清楚，在次我们总结一下什么时候他汀服用，服用剂量是多少的问题。

针对高血压患者而言：

如果已经发生冠心病、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，无论血脂水平如何，均应该使用他汀，LDL-C目标≤1.8mmol/l；如果无上述疾病，但是患者年龄超过45（男性）或55（女性），且LDL-C≥2.6mmol/l，应该服用他汀；.如果无上述疾病，但是患者年龄超过45（男性）或55（女性），伴有HDL-C降低和吸烟，应该服用他汀。

针对颈动脉斑块患者而言：颈动脉狭窄≥50%，立即服用，目标LDL-C1.8mmol/l；如颈动脉狭窄≤50%，如合并冠心病或缺血性卒中，同上；如无冠心病、缺血性卒中，但有糖尿病伴有高血压，同上；年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C>2.6mmol/l,启动他汀；慢性肾病，CKD III或IV期患者，且LDL-C>2.6mmol/l,启动他汀。

而他汀需要长期服用，并进行剂量调整，获益同时需要规避相应的风险。他汀可能存在肌痛，肌炎，横纹肌溶解等。因此在服用时，特殊人群多加关注，具体如下：

高龄(尤其>80岁)患者，女性多见
体型瘦小虚弱者
多系统疾病(如慢性肾功能不全尤以糖尿病性肾功能不全多见)
多种药物合用
特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动
合用特殊药物或饮食(如酗酒)
与抑制CYP3A4酶活性的药物合用（主要经过肝脏CYP-450酶系代谢他汀合用）
剂量：大剂量他汀较小剂量导致CK严重升高(>10倍ULN)的风险明显增加
特殊人群：甲状腺功能减退者、曾有CK升高史、既往降脂治疗有肌痛史或肌肉症状家族史以及治疗过程中出现无法解释的肌肉痉挛等
遗传因素：有机阴离子转运多肽1B1单核苷酸多态性，细胞色素P450酶系、肠P -糖蛋白编码基因和辅酶Q10代谢相关基因的遗传变异等造成个体易患他汀相关肌病的差异
而说明书具体如下：

肝功能异常: 转氨酶（ALT，AST)升高发生率约 0.5%-3.0%，呈剂量依赖性
ALT，AST升高达正常值上限 3 倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药
对于转氨酶升高在正常值上限 3 倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常
失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证
而最新的荟萃分析，强化及中等剂量他汀确实会引起患者血糖升高，但是针对他汀的获益而言，该血糖的升高所带来的弊端被抵消，而目前有他汀对患者血糖并没有影响，如匹伐他汀。因为他汀的副作用，因此在服用他汀时需要我们及时对血糖血脂进行检测，如发现确诊糖尿病时，在生活运动注意同时，必要时及时服用降糖药物应该是一个选择，或者选择对血糖影响比较小的药物进行控制。同时鉴于剧烈运动患者可能出现肌肉副作用，因此服用他汀患者在锻炼身体过程中强度也是需要特别注意的。
而目前针对慢性肾病患者而言，服用他汀治疗，可以使患者获益，虽然随着肾功能的下降而降低，但是总归是获益的，而目前的研究提示，他汀对肾功能的影响都是中性的，也就是无好处也无坏处。
而针对患者神经症状而言，服用他汀类药物确实会有很多失眠的患者出现，但是目前并没有明确出现认知功能障碍，倒是长期预防粥样硬化对血管性痴呆是有帮助的。在神经方面的作用，因为存在争议，所以如果出现神经症状，必要时及时调整药物观察。
而他汀药物相互作用需要注意是否会引起肌病和横纹肌溶解，从机理方面来讲，需要注意代谢途径的药物除了瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀，其他多数类型的他汀均主要通过肝脏CYP450代谢。他汀通过CYP3A4途径发生的药物相互作用，可导致肌病和横纹肌溶解症。

抗感染药	钙拮抗剂	其他
伊曲康唑	维拉帕米	环孢素
酮康唑	地尔硫卓	达那唑
泊沙康唑	氨氯地平	胺碘酮
红霉素		雷诺嗪
克拉霉素		葡萄柚汁
泰利霉素		奈法唑酮
HIV蛋白酶抑制剂		吉非罗齐

最后需要注意他汀的6%原则，从标准剂量起，他汀剂量每增加一倍(单次服用)，LDL-C水平进一步降低约6%，因此不能为了达到降脂效果，加大他汀药物的剂量。我们可以结合其余类型降脂药物对其进行控制，如依折麦布等；而针对混合型高脂血症患者而言需要结合贝特类药物协同控制。如效果不佳，可再考虑高浓缩深海鱼油进行控制。