髓内肿瘤的手术治疗

发表者：骆纯人已读

① 定义

采用外科手术技术（包括显微外科手术技术和其他外科辅助技术）切除位于脊髓随内的各种肿瘤或肿瘤性病变的手术。

② 概述

对于原发的脊髓髓内肿瘤，主要和首选的治疗方法是手术治疗，手术不仅可以尽量减少肿瘤体积，缓解和改善神经功能，并能获得病理组织学诊断，为术后辅助治疗提供依据。在安全前提下全切除肿瘤以达到外科治愈，则更是手术治疗的目标^（¹^）。

③ 简史

20世纪70年代以前，由于肿瘤切除会加重脊髓损伤和脊髓功能障碍，一般倾向于较为保守的治疗，常采取椎板切除减压、活检、继之放疗。随着影像学、显微外科技术和术中电生理监测的广泛应用，脊髓随内肿瘤的手术治疗取得了很大的进展。越来越多的证据显示，大多脊髓随内肿瘤能够通过手术获得良好的疗效，术后神经功能的障碍也可减少到最低程度^（¹^）。

④ 原理

脊髓随内肿瘤以胶质瘤多见，对于边界清楚的肿瘤如室管膜瘤和血管母细胞瘤，对脊髓呈推挤性生长，与正常脊髓组织之间常有胶样化组织，为手术全切除创造了条件；而对于边界不清，MRI增强不明显的星形细胞瘤，由于肿瘤组织内尚有正常神经轴突存在，手术不宜做全切除。

⑤ 应用

只要手术时机允许，患者全身状态无恶化，都应积极手术治疗^（²^）。髓内肿瘤的手术效果在很大程度上取决于手术时脊髓的功能状态。根据McCormick神经功能分级，分级较差的患者术后神经功能恢复的希望渺茫，而分级良好的患者术后神经功能多能维持现状或得到改善^（³^）。

术前应根据病史特征及影像学改变，判断肿瘤的部位、性质、范围以及术中、术后可能发生的问题及防护措施。也可脊柱导航系统帮助术者对正常解剖和病变部位进行精确定位^（²^）。

手术技巧主要为以下几个方面：1、椎板显露要充分，要能包括肿瘤实质性部分，而不必地向头尾两侧扩展。2、一般选择脊髓后正中沟切开，膨大的脊髓常造成脊髓旋转移位，使脊髓后正中沟偏离中线，因此切开脊髓前需参考双侧脊神经后根进入带、脊髓后正中静脉以及双侧软脊膜交汇等结构，仔细辨认脊髓后正中沟。血管母细胞瘤以及一些突破脊髓表面的肿瘤，常在肿瘤所处的部位切开脊髓。3、脊髓切开后，可使用软膜缝线将软脊膜牵开，以有利于脊髓的敞开和肿瘤的显露。4、充分的肿瘤内减压，以便于牵拉肿瘤，分离肿瘤与脊髓的界面。5、显微镜下，一般较易辨别异常的肿瘤组织与正常的白质组织，手术时应沿肿瘤-白质面分离肿瘤。6、术中应在在显微镜下仔细辨别呈白色或黄色的瘤床来判断肿瘤是否全切，亦可通过肿瘤上下脊髓恢复搏动、瘤床上下有脑脊液流出等间接征象来判定肿瘤是否全切除^（³^）。

术中使用超声吸引器（CUSA）、神经电生理以及术中超声，将有助于减少对脊髓神经功能的损伤，同时提高肿瘤的全切率。

⑥ 展望

脊髓髓内肿瘤的手术治疗进展主要集中于两个方面：一方面，越来越先进的MRI、三维成像以及节段性增强的血管造影，在术前肿瘤定位、定性以及血供等方面为手术计划的制定提供了更精确的信息。另一方面，手术中显微技术的进步、手术器械（超声吸引器（CUSA）、Beaver刀等）的更新以及电生理检测等的应用，极大地提高了手术的治疗效果。