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刘智明   副主任医师 副教授

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医学科普

高血压脑出血的手术与康复

发表者:刘智明 人已读

 

近年来我国脑出血的发病率呈逐年上升的趋势,已成为一种严重危害人民健康的常见病、多发病,而且随着天气逐渐转凉,脑出血进入高发季节。出血后很多病人及家属因缺乏对脑出血的认识,而丧失了治疗或者手术时机,增加了患者的死亡率和病残率 实际上,随着显微外科技术的提高,通过外科手术干预,外加合理的康复治疗,已使得脑出血的死亡率和病残率大大降低武汉市第三医院神经外科刘智明

脑出血,又叫脑溢血,实为脑实质内血管破裂出血。不包括外伤性脑出血,多发生于中老年人,男性多于女性。
  脑出血的常见原因是高血压。有资料表明80%以上的脑出血病人有高血压病史。由于长期的高血压,脑内小动脉形成粟粒样大小的瘤体扩张,在某些因素作用下,当血压突然升高时,就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。长期的高血压,还可使脑小动脉内膜受损,脂质沉积,透明样变,管壁脆性增强,更易破裂出血。此外,脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力,寒冷等都是脑出血的诱发因素

脑出血可以发生在脑实质的任何部位,可以单发,也可为多发。但大多数高血压、脑动脉硬化性脑出血多为单发。其好发部位为内囊、基底节,其次是外囊、额叶。脑干和小脑较少见。

脑出血发病多较突然,病程进展迅速,严重时,在数分钟或数小时内恶化。病人出现意识障碍、偏瘫、呕吐和大小便失禁,进一步发展,导致脑疝、昏迷、死亡等严重后果

成人颅腔是一个闭合性硬骨腔,不能扩张,故颅内出血占据一定的容积时,会引起颅内压逐步升高,导致脑疝、昏迷。血肿继续增大时可能溃入脑室,从而出现中枢性高热、深昏迷,甚至呼吸停止、脑死亡等严重后果。脑出血后血块淤积在脑实质内,约需历时一个月左右才逐步缓慢吸收。故凡大脑半球血肿较大、超过30毫升导致昏迷危及生命时,必须及早手术清除血肿减压,切勿因循误时。所以目前普片的观点是对于有明确手术指征,应尽早争取超早期或早期手术。

近年来,神经外科医师通过不断探索,采用手术的方法治疗脑出血,使许多垂危病人顺利康复,甚至“死而复生”。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命,其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。

主要采用的方法有以下几种:去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、脑室穿刺引流术等。具体采用哪种手术方法,医生会根据出血量出血部位意识障碍程度,以及患者年龄加以选择。值得一提的是近年来,将立体定向技术、神经内镜技术以及神经导航等应用于治疗高血压性脑出血,由此成功避免了开颅手术创伤大、手术时间长、出血多等弊端,并取得了较好的疗效。特别是将神经内镜与锁孔手术结合治疗高血压性脑出血更是逐渐被广泛应用。其操作在内镜外进行,骨窗直径1~2.5cm,内镜可提供良好的照明和清晰、放大的图像,使术者清晰观察并清除血肿和止血,且可保留微骨窗开颅的优点,损伤更小,更易于控制深部出血和保护血肿壁,能达到对侧壁出血妥善止血的目的。

那么什么样的脑出血病从需要手术治疗呢?《中国脑血管病及治指南》中建议如下:

① 基底节区出血:出血量 ≥30ml,可根据病情、出血部位和医疗条件,在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术,及时清除血肿;大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨片减压血肿清除术,以挽救生命。② 小脑出血:易形成脑疝,出血量 ≥10ml,或直径≥3cm,或合并明显脑积水,在有条件的医院应尽快手术治疗。③ 脑叶出血:高龄患者常为淀粉样血管病出血,除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外,宜行内科保守治疗。④ 脑室出血:轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重症全脑室出血(脑室铸形),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

 

康复治疗

1早期高压氧治疗  已有研究发现,脑出血后继发的脑缺血体积可超过血肿的几倍,如何改善脑出血继发的脑缺血区的血供与氧供,也是人们努力的焦点之一。高压氧能提高血氧张力及弥散距离、减轻脑水肿、降低颅内压、促进神经活动功能已被理论和实践广泛证实,成为目前脑出血康复最为有效的手段。其作用远远超过神经康复药物 所以对脑出血患者主张早期并坚持高压氧治疗

2药物治疗  神经营养药物及神经康复药物的应用 迄今有超过40种的神经保护治疗被用于临床,但疗效不一,有很多药物甚至根本无效。面前被广泛采用的主要以膜稳定剂、抗氧化剂、自由基清除剂为主。值得一提的是另外一种具有神经保护和神经修复双重作用的药物-神经节苷脂,已逐渐被神经内外科及儿科医生(治疗小儿脑瘫)重视,在脑出血的康复治疗中,有确切的作用。

3防止并发症  预防卧床引起的肺炎、褥疮、静脉血栓形成等,定时翻身及改变体位。预防、治疗上消化道出血 如无上消化道出血应早期进食,促进消化道功能康复。早期促进病人尿、便等自律神经功能康复 定时给患者通便,定时夹导尿管,定时开放,病人清醒后较早拔除导尿管,长期昏迷病人应时常调换导尿管,必要时进行膀胱冲洗。

4、功能锻炼 (1) 肢体功能锻炼 早期需预防关节强直,进行运动疗法 静息时应将患肢维持于功能位,如肩外展50°、内旋15°、前屈40°,腕适当背伸,用支架或夹板防止足下垂。清醒病人在术后2~3天、昏迷病人在发病1周后开始运动疗法,早期进行患肢的按摩与被动活动,被动活动中幅度要大,动作须轻柔,避免过度牵拉松弛的关节。每天锻炼时间不少于1h.  (2)言语功能康复 早期促进早期言语训练采取:(1)口形发音训练,先教韵母,后教声母,先学喉音,后学唇音,可令患者发“啊”声或用咳嗽、吹纸、吹口哨等诱导发音。(2)手势训练。运用手势作为表达言语交流的方式。(3)使用交流板训练。选用日常生活图片呈现给患者。反复练习,不厌其烦,循序渐进地锻炼病人语言能力。

5、心理治疗,促进患者心理康复 脑出血病人早期意识恢复后,除因脑损害而致躯体疾患外,多数还伴有不同程度的心理负面反应,这些心理问题极大地影响患者生理、心理康复及生活质量。患者突然发病,缺乏心理准备,表现为紧张、恐惧;加之躯体疾病的痛苦和功能障碍,常表现为烦躁、焦虑,后因住院,需人护理,活动不便,自尊心受损,产生抑郁、悲观心理。早期进行心理治疗,经常接触病人主动进行激励和疏导,设法消除病人自悲心理,同时动员其亲友给予病人热情与温暖,协助解决某些经济困难,促进病人心理积极转化。如患者抑郁状态较重,可加用抗抑郁药物等治疗

总之,脑出血并不是“无可救药”的疾病,只要正确认识,选择合理的治疗手段,并重视正规的康复治疗,很多患者仍然能完全康复并回到正常的生活中去。

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发表于:2008-11-17 22:50

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