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医学科普

二尖瓣关闭不全手术效果及影响因素

发表者:丁芳宝 7123人已读


外科治疗的死亡率取决于病人的血流动力学和临床情况,特别是左室功能以及肝、肾和肺功能的好坏和外科队伍的熟练程度。在大多数医疗研究中心,单纯以二尖瓣关闭不全为主的病人,二尖瓣置换术的死亡率在2%~7%之间,修补术死亡率更低,在1%~2%。上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科丁芳宝
大多数患者术后临床症状和生活质量可得到改善,肺动脉高压减轻,心脏大小和左心室重量减少,较内科治疗存活率明显改善,但对于术前病史长、心脏功能较差的患者,术后心功能改善不如二尖瓣狭窄和主动脉瓣换瓣术后满意。总之,因二尖瓣反流接受手术的病人比那些因二尖瓣狭窄接受手术的病人的生存率低。然而,观察研究发现,任何时候接受外科治疗都会改善长期生存率。

值得注意的是,术时心功能Ⅰ级和Ⅱ级的病人生存率不但高于术前有严重症状的病人,而且与总人口中对应的年龄和性别期望的生存率没有差别。二尖瓣反流外科矫正术后最常见的死亡原因是由于长期不可逆的心肌损害造成的左室功能异常。随着时间的推移,术后充血性心力衰竭的发生率增加(在术后的存活者中第10年的发生率为38%),大多数(2/3)常为术后残存的左室功能异常。瓣膜性或手术性的功能异常可解释近1/3病人的心力衰竭。术后充血性心力衰竭具有不良的预后,应尽可能加以预防,包括早期纠正二尖瓣反流。

在成功地进行了瓣膜置换术后的病人中,大多数病人的EF下降,可能是由于几种因素的综合作用:术前由于容量负荷过重产生的心肌损害;在术中有时产生的持续性心肌损害;术后负荷状态的改变,二尖瓣关闭不全时,左室射血的后负荷降低,手术后较原来增加,而术后前负荷又较术前明显降低,致使左室射血分数反而降低;加之瓣膜置换术时瓣下装置切除后乳头肌瓣环连接的变化也影响了左室功能的改善,应用血管扩张剂对改善心功能,提高EF多有效。国外对手术前、后左室功能之间的关系以及术前左室功能与术后存活之间的关系研究表明在瓣膜置换术后早期EF可能会降低近10%。然而,存在显著的个体差异,在那些左室收缩末径、容量或室壁应力显著增加的病人,或那些症状严重、二尖瓣反流持续时间长或伴有冠心病的病人,也可见到术后EF有更多的降低。手术效果最好的是那些没有症状或症状轻微和EF不低于60%的病人,术前的EF明显降低(<50%)会伴有术后晚期较高的死亡率,即使处于临界状态的EF(50%~60%)也伴随后期死亡率的增加。因此,术前EF是术后和生存有用的独立性的预测指标。尽管如此,仍主张对这些病人行手术治疗,因为外科治疗仍会比药物治疗提供更好的预后。

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发表于:2011-09-17 17:01

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