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典型病例

肺癌脑膜转移病例分享

发表者:申龙海 人已读

确诊疾病:肺癌6年余脑转移2年余 、脑膜转移近两年
病情描述:2012.10因肺占位在沈阳医大左行肺下叶切除术,病理低分化腺癌伴神经内分泌分化
术后复查CT发现双肺多发小结节(术前也有未处理)
术后在中科院肿瘤医院TP(PTX240mg d1 DDP40mg D1-3)方案化疗4周期复查稳定
2014.1右肺上叶一小结节进展了直径约1.8cm
基层医院GP方案化疗6周期缩小到1.5cm后稳定
2016.1右肺上叶结节再次进展,局部放疗66gy后一个半月复查结节消失
2016.11cea上升,复查肺CT,肝超声未见异常。复查ECT多发成骨性转移,头MRI增强颅内2个1cm转移灶,行颅内伽马刀放疗后颅内病灶消失
在迪安诊断血液ddpcr检测EGFR阴性。继续GP方案化疗4周期 期间CEA稳定,不降
2017.4出现四肢无力、听力下降、视力下降,恶心进行性加重,查脑脊液发现癌细胞 ,血液CEA10脑脊液CEA40
鞘内灌注甲氨蝶呤2次无效症状继续迅速加重 ,恶心,呕吐、卧床不起,交代病危。
因为之前连续4个肺癌脑转移合并骨转移的患者盲试易瑞沙均有效,虽然检测阴性交代病情,准备用入脑强的靶向药和化疗药最后拼一下(当时奥西替尼治疗脑膜转移的实验数据还未公布),并做了全脑放疗定位。
当晚口服奥西替尼160mg +替莫唑胺症状迅速缓解 3天后完全恢复,考虑奥西替尼有效继续口服奥西替尼加替莫唑胺。
2017.10复查骨转移病灶增多cea上升体感无变化,更换检测公司在壹基因查外周血ngs发现EGFR21突变和cmet扩增 ,卡博替尼入脑能力强,决定联合用药
口服奥西替尼160mg 卡博替尼40mg后cea恢复正常 期间应用了3次CIK治疗患者身体状态非常好,能吃 能睡。
2017.12cea再次升高口服奥西替尼160mg 卡铂替尼加量到80mg。CEA暂时稳定。
2018.1出现耳鸣耳聋,共济失调,眼睑下垂,右眼外斜视 CEA再次升高,考虑进展,
再次抽血壹基因大panel ngs检测发现 EGFR21 N-RAS PIK3CA三突变 尝试奥西替尼+3759 奥西替尼加阿西替尼(51奇迹论坛一个患者有效)奥西替尼+乐伐替尼 特罗凯脉冲+VEGF类药物 RAS上游靶点SRC抑制剂达沙替尼连EGFR靶向药均失败。靶向药无路可走了。鞘内注射甲氨蝶呤也无效,无成熟的治疗方案了。
查文献脑膜转移放疗和化疗疗效极差,但是全脑放疗可以开放3个月以上的血脑屏障,和患者家属充分沟通决定用全脑放疗打开血脑屏障后再试试贝伐加培美(患者前次化疗因为贝伐和培美都不在医保,所以用的吉西他滨,考虑腺癌培美初次使用有效率高)
2018.2行全脑放疗后应用贝伐 +培美化疗症状明显好转!我的推测可能起效了!维持化疗8周期 后耐药
2018.9原症状继续加重,复查cea上升 考虑血脑屏障再次封闭,不是培美真的耐药,春天姐脑膜群里面正好分享了哈医大信主任在做培美曲塞鞘内注射的实验,因为患者脑膜外没有病灶,考虑局部灌注培美曲塞能大幅度提高药物浓度,有效概率比较高。患者在哈尔滨鞘注一周期后症状明显改善
鞘内灌注培美曲塞后症状明显缓解灌注前血cea40查脑脊液cea480灌注后第三周期前复查脑脊液cea40
2018.12鞘内灌注3周期后10天耳鸣耳聋症状再次加重,查血cea轻度升高,考虑脑膜再次进展可能,
再次壹基因外周血ngs检测发现N-AS消失 EGFR21突变 ret SNV突变
2019.1口服奥西替尼+卡博替尼一周后复查CEA有所下降 体感症状不在加重,也没有减轻
复习了春天姐分享的不到10例脑膜转移患者治疗经过,观察了脑膜群里面的大多数患者治疗情况 发现脑膜转移靶向治疗最有效的药物只有三个,分别是奥西替尼、卡博替尼和特罗凯 理论上如脑能力强的3759和达克替尼有效的居然不多!几乎没有人试过全脑放疗联合化疗的方案,鞘注培美的也极少。
因为副反应大,考虑21外显子达克替尼有效率高,ret SNV突变很可能是无意义点突变,更换达克替尼口服一周后CEA轻度升高,体感无变化。
结合总结脑膜病例分析考虑达克替尼效果不好,更换奥西替尼单药160mg口服一周,2019.1.18查CEA再次下降,考虑单药奥西替尼有效。
经验总结
1放疗可以开放血脑屏障 可能增加化疗药物进入脑脊液的剂量。其他身体状态好靶向药物无法起作用的患者可以尝试,无论是否有效,请留言回复,也请其他治疗有效的患者把病情和具体的用药方案分享一下,以便积攒更多的临床经验,给后来的病友一个新的治疗方案参考。
2卡博替尼可能会进入血脑脊液屏障,不少耐药的患者联合用药后继续有效
3培美曲塞鞘内灌注是可行的,我灌注过2次,患者没有任何不良反应。有的患者灌注后头痛。我目前正好在北医三院进修,和这边的麻醉医生请教问题后得知,如果腰穿后脑脊液持续渗出引起颅内压下降,可以引起头痛,并不是只有颅内压增高才会引起头痛的。哈尔滨的方案是第一周期灌注2次,后面每周期灌注一次,和麻醉老师沟通,人虽然只有150ml脑脊液,但是每天会产生1500ml脑脊液,脑脊液是动态平衡的!麻药失效的方式就是跟随脑脊液代谢到脑脊液外!该患者后仅仅关注3次就耐药有可能是因为后2次灌注的次数不足,化疗药很快代谢出脑脊液,如果再次鞘内灌注化疗,我准备试试小剂量多次灌注判断疗效。
4该患者靶向多线治疗后出现多基因耐药,化疗后把耐药细胞杀灭,对化疗耐药的细胞仍然对老靶向方案敏感,可给对很多靶向药耐药的其他患者做一个参考。
5该患者靶向期间身体状态保持的很好,才有机会耐药后接受继续化疗。靶向药副反应很大,一定要保证好身体状态才能继续下一步治疗。
6该患者运气很好,每次耐药都有新的治疗方案发现,家属非常好学,讨论病情接受能力很强,非常配合新的不成熟治疗方案。我们已经成为很好的朋友,感谢他,因为这个患者,我才开始真正深入研究靶向治疗,也是因为他,我关注了希望树公众号,系统学习了靶向药的基础知识。感谢老马。因为希望树的影响力,我认识了春天姐、梦佩,又通过她们认识了鹰版、刀版、地狱先生,北京隼、波波,加入了与癌共舞大家庭,希望论坛里的朋友在交流中共同进步,利用庞大的患者基数,总结有效的治疗方案,成为无数绝望患者中新的希望!

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发表于:2019-02-20 23:04

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