肉毒素治疗小儿脑瘫

1、肉毒素历史

1895年，比利时某俱乐部的34名成员食用腌制火腿后，在36小时内全部出现了以神经麻痹为特征的临床症状。当时，从人体和食物中都检出了肉毒杆菌，因此称该病为肉毒病（Botulism）。

肉毒素是由厌氧芽孢肉毒杆菌产生的毒素，分为7型（A、B、C1、C2、D、E、F、G）。除C2属细胞毒素外，其它都是神经毒素。其中A型毒素（Botulinum toxin A ）的毒性最强，稳定性最好，制备容易，在低温下可以较长时间保存。1989年12月美国FDA批准投入生产（保妥适）。我国1993年10月生产，1997年国家给予药准字号(衡力)。

1978美国Scott 获得FDA批准在人身上进行试验（眼睑痉挛，半面肌痉挛）

1984MF Brint 用于治疗眼睑痉挛，半面肌痉挛 斜颈，喉部肌张力障碍，书写痉挛等。

2009年2月11日获中国SFDA批准用于皱眉纹，在美容业广泛用于除皱，瘦脸、瘦身等。

国内1997年开始将国产注射用A型肉毒毒素（BTXA）用于小儿脑瘫，配合康复训练取得了较好的效果。

目前全世界有61个国家已正式批准BOTOX用于儿童脑瘫的治疗。

唐欣医生在美国著名的约翰.霍普金斯医院小儿骨科从事临床博士后工作期间，在导师Sponseller教授指导下开展门诊肉毒毒素注射技术，并与霍普金斯医院下属的世界著名的康复机构Kennedy Krieger Institute的医生合作，观察了近千例患者的注射后康复治疗效果，取得非常好的疗效，无一例发生不良反应。

2、作用机理

肉毒毒素作用于周围神经末梢，神经-肌肉接触点即突触处，抑制突触前膜对神经介质乙酰胆碱的释放从而引起肌肉的松弛性麻痹，起到缓解痉挛和强直的治疗作用。

3、肉毒素注射

脑瘫患儿70%左右为痉挛性脑瘫，痉挛性脑瘫突出表现肌张力增高，导致运动功能障碍，因此降低肌张力，促进运动发育是治疗的重点。通过注射肉毒素，能很快缓解肌肉痉挛，降低肌张力。但肉毒素注射要求很高。

3.1病例选择

注射肉毒素并非越早越好，亦非越晚越好，1-3岁为最佳时机。因为在这个年龄段，孩子本身有一定的运动能力，如独站、独走、跑、跳等，并且会逐步建立其运动模式，如果在这个阶段孩子处于痉挛的状态，其运动姿势必然是异常的，其建立的运动模式也必然是异常的，所以在这个阶段应用肉毒素，使痉挛型瘫痪的孩子的肌张力降到正常水平，对孩子运动姿势及运动模式的建立都是极为有利的。但对于一些特殊情况，如重型的痉挛型瘫痪，建议早期介入肉毒素注射，但最早不应超过10个月，对于进展缓慢且长期康复治疗的痉挛型瘫痪患儿，肉毒素的应用时间也可稍作推后，一般认为10月-7岁应用肉毒素注射，都是安全有效的。有一定运动功能，自主运动能力，痉挛性脑瘫或手足徐动型脑瘫伴有局灶性肌肉痉挛和功能障碍者为佳，且无心肝肾及血液系统疾病，无发热无感染情况下应用。对于更大年龄的儿童及青少年脑瘫患者，在缓解痉挛性疼痛，改善关节活动度及提高患者自理能力，提升生活质量及降低护理难度上，肉毒素仍然有运用的价值。

3.2注射时机

需要专业医生对患儿进行全面检查、评估，进行运动功能评价，在患儿获得能独站，独走的能力时，但由于肌张力增高致行走姿势异常，通过注射肉毒素降低肌张力，改善异常姿势。或者对因肌张力增高不能生活自理，通过注射肉毒素降低肌张力，便于照顾或护理。或者通过降低肌张力，能为康复训练提供有力基础。

3.3注射部位选择

需要医生对患儿进行详细的功能评估，找出引起功能障碍肌张力增高的肌肉作为注射靶肌肉。

3.4注射方法

由临床经验丰富，对儿童骨骼肌肉特点非常熟悉的小儿骨科专科医生在门诊进行注射，注射时间短，患儿痛苦少。

3.5注射剂量

6-12单位/kg，通过评估每块靶肌肉痉挛的严重程度不同，肌肉大小不同，合理分配药物，以取得最好疗效。

3.6注射后的处理

注射肉毒素后，加强康复功能训练非常重要。肉毒素注射后，一般注射后2天左右显现效果，4天到1周达到最大效果，作用维持3-6月。药物只是在一个时间段内提供了康复治疗的机会，没有注射后的康复训练，药物注射只是白白浪费钱。注射后应加强训练，推拿按摩、运动疗法、痉挛肌理疗等，对一些出现关节畸形或者为防止关节变形，应在注射后佩戴合适的矫形支具，以矫正、减轻或预防关节出现畸形。

4、不良反应

肉毒素毒性很强，1g就可以致上万人死亡，但是对神经肌肉没有毒性。决定肉毒素是天使还是魔鬼的唯一指标，就是用量。作为药品的肉毒素，每瓶含量100单位，相当于5ng，1ng = 10-9g；静脉注射3000单位可致70kg成人死亡。脑瘫患儿注射肉毒素主要作用在局部，很少扩散到血液，且每次用量很少（6-12单位/kg），除注射时出现疼痛外，很少发现不良反应。

肉毒素是治疗痉挛，肌张力高的最耀眼的手段，肉毒素注射是技术，更是艺术。应用适当可以取得立竿见影的效果。

在约翰.霍普金斯医院门诊给脑瘫患儿进行注射治疗 世界著名的康复机构Kennedy Krieger Institute

http://www.hopkinsmedicine.org/the_johns_hopkins_hospital/index.html http://www.kennedykrieger.org/