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医学科普

脑脓肿也有最新的指南(2017年5月更新)

发表者:魏社鹏 7114人已读

脑脓肿

Brain abscess

上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏

作为耳部感染并发症的脑脓肿在发病率上逐年降低,尤其是在发展中国家。相反,来自于鼻窦感染的脑脓肿正在成为威胁成人和儿童健康的重要危险因素。

枪弹伤(Bullet wounds)能导致组织坏死,并遗留金属碎片于脑内,这些碎片有可能成为感染源。其它和脑脓肿相关的异物包括:进入眼球中的铅笔头和草坪飞镖(lawn dart)。此类患者在脑损伤多年后脑脓肿才可能会形成。另外,脑脓肿偶尔可能会源自于面部创伤。

脑脓肿同样也可能是神经外科操作的并发症。外科手术后脑脓肿的发展有可能延迟发生。文献报道中有2例前庭神经鞘瘤术后,1例是在术后3个月形成脑脓肿,另1例则是在术后15个月因为癫痫发作而被发现脑脓肿。

血源播散(Hematogenous spread) 和菌血症(bacteremia)有关的脑脓肿通常会导致大脑中动脉分布区的多发脓肿。脓肿通常位于灰白质交界处,该处的微小梗死能破坏血脑屏障。

能导致血源性种植的感染包括:

慢性肺部感染,例如肺脓肿和脓胸,见于支气管扩张的患者或囊性纤维化的患者。

皮肤感染

盆腔感染

腹腔内感染

食管扩张症和内镜下食管静脉曲张硬化剂注射

细菌性心内膜炎(2~4%的患者会并发脑脓肿)

紫绀型先天性心脏病(通常为儿童)

肺内右向左分流

邻近区域的直接播散常会导致单发的脑脓肿。直接传播之大脑皮层的原发性病灶包括亚急性和慢性的中耳炎(otitis media)和乳突炎(播散至颞叶下部和小脑),额窦或筛窦炎(播散至额叶),牙齿感染(通常至额叶)。

临床表现和诊断

脑脓肿的临床表现倾向于是非特异的,使得诊断被延迟。

有局灶性体征(单侧颅神经麻痹、轻偏瘫)或症状(单侧头痛)或可见视乳头水肿,则腰穿(lumbar puncture,LP)通常是禁忌。此类有明显占位表现的患者腰穿后有1.5~30%的可能性会导致脑疝。

脑脓肿的诊断MRI比CT更加敏感。弥散加权序列(DWI)更能将环形增强病变或肿瘤病变区别开来。

来自于CT导引下穿刺的或手术切除的标本应当进行革兰氏染色,需氧的、厌氧的、分支杆菌的(mycobacterial)和真菌培养,特殊染色和组织学检查。

有寄生虫性脑脓肿危险因素的患者应当进行血清学和脑脊液的检查,包括抗弓形虫免疫球蛋白Ig G ,血液中的抗体(弓形体病)和来自于脑脊液中抗囊虫抗体(神经系统囊虫病)。

抗菌药物治疗

针对未确定细菌种类的、肾功能正常的脑脓肿患者的经验治疗如下:

针对来自于口腔、耳部或鼻旁窦源性的脑脓肿(例如慢性耳炎或乳突炎、脓肿的位置通常位于颞叶或小脑、或额窦或筛窦炎、则脓肿的位置通常位于额叶),我们的建议如下:

甲硝唑(Metronidazole 15mg/kg[通常是1g]静推作为负荷剂量,继而7.5mg/kg[通常是500mg]静推Q8h)

+

青霉素G(20~24百万单位/日分6次给予),当怀疑口腔来源的; 头孢曲松(ceftriaxone 2g 静推 Q12h)/头孢噻肟(cefotaxime 2g静推Q4~6h),当怀疑鼻旁窦或耳源性脓肿。

针对经过血液播散而来的脑脓肿(例如菌血症或心内膜炎导致的大脑中动脉分布区的多发脓肿)我们建议:

万古霉素(15~20mg/kg/次,静推,Q8~12h,≤2g/次)作为经验治疗覆盖 MRSA。如果敏感试验显示为MSSA,则将万古霉素改为萘夫西林(nafcillin 2 g静推Q4h)/苯唑西林(oxacillin 2 g静推Q4h)。当细菌分类不确定时,甲硝唑和头孢曲松可以作为初始的经验治疗。

针对神经外科手术之后的脑脓肿,我们推荐如下:

万古霉素(15~20mg/kg/次,静推,Q8~12h,≤2g/次)

 +

头孢他啶(ceftazidime 2g静推Q8h),头孢吡肟(cefepime 2g静推Q8h),美罗培南(meropenem 2g静推Q8h)。如果美罗培南不具备,则使用亚胺培南(imipenem 500mg或1g静推Q6h)。如果两种制剂均具备,首选美罗培南来降低癫痫发作的危险。如果敏感试验发现为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌(MSSA)则将万古霉素改为萘夫西林(nafcillin 2 g静推Q4h)或苯唑西林(oxacillin 2 g静推Q4h)。

针对穿透创伤性脑脓肿,我们的建议如下:

万古霉素(15~20mg/kg/次,静推,Q8~12h,≤2g/次)

+

头孢曲松(ceftriaxone 2g 静推 Q12h)或头孢噻肟(cefotaxime 2g静推Q4~6h)。如果培养结果提示为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌,则停止万古霉素,改为萘夫西林(nafcillin 2 g静推Q4h)或苯唑西林(oxacillin 2 g静推Q4h)。如果是鼻旁窦受累,则加用甲硝唑(Metronidazole 15mg/kg[通常是1g]静推作为负荷剂量,继而7.5mg/kg[通常是500mg]静推Q8h)。

针对未知来源的脑脓肿,我们建议如下:

万古霉素(15~20mg/kg/次,静推,Q8~12h,≤2g/次)

+

头孢曲松(ceftriaxone 2g 静推 Q12h)或头孢噻肟(cefotaxime 2g静推Q4~6h)

+

甲硝唑(Metronidazole 15mg/kg[通常是1g]静推作为负荷剂量,继而7.5mg/kg[通常是500mg]静推Q8h)

如果敏感试验发现是MRSA,则必须使用万古霉素。后者明显的缺点是穿透到脑脊液中的能力很差:当脑膜无炎症或有炎症时血液浓度中的1%或5%能到达脑脊液中。利福平可以作为万古霉素的添加治疗,能达到脑脊液中的治疗剂量而不论有无炎症,尽管证据较少: 口服300~450mg/次 Bid。

根据个案报道,利奈唑胺(600mg静推或口服Bid),磺胺甲恶唑(trimethoprim-sulfamethoxazole 5mg/kg甲氧嘧啶静推Q8~12h),达托霉素(6 mg/kg静推Qd)。

药物治疗时程

大不列颠联合王国的建议是脓肿抽吸或引流后药物治疗4~6周,如果脓肿未行引流,则需治疗6~8周。一项回顾性研究发现,平均抗菌治疗时间为62天。

当临床好转,且神经影像上有实质性的改善时,才可以考虑终止药物治疗。

CT扫描在监测脓肿转归意义重大,随着时间的延长,脓肿的个数和大小逐渐缩小。我们不建议使用MRI来随访脓肿的大小,因为异常信号通常会持续数月。脓肿处的强化可以持续好几个月的时间。这种发现不足以作为手术探查的指征。

外科治疗

一旦脓肿的诊断确立,需要联系神经外科医师。在抗生素治疗之前,进行针刺抽吸和外科切除都可以被用作脓肿的治疗,同样也能明确诊断。唯一的例外是当存在菌血症的时候,此时可以利用血液培养来选择抗生素。和脓肿引流相比,外科切除较少复发。

总结

脑脓肿成功的治疗通常需要抗菌和外科引流相联合 。

我们建议对所有可能的脑脓肿患者实施经验性的抗微生物治疗 (Grade 1B)。抗菌疗法(Antimicrobial therapy)应当尽可能早的给予,尽管应当在抽吸明确诊断之后进行。经验性的抗菌治疗方案要依据推断出来的脓肿的来源和可利用的革兰氏染色结果。

当培养结果发现了病原学证据时,我们建议治疗应当简化并针对那个病原体而展开(Grade 1B)。

我们建议治疗至少持续8周,根据临床经过和CT检查结果的明显改善作为评估依据(Grade 1B)。

我们建议当明显的占位效应出现时,或精神状态明显降低时可以使用(Grade 2C)。

脑脓肿的死亡率在0~30%。

神经系统的后遗症中,癫痫发作最常见,见于30~60%的患者。

提示脑脓肿预后差的因素包括:

入院前感染快速进展

入院时严重的精状态改变

木僵或昏迷(60~100%的死亡率)

破入脑室(80~100%的死亡率)

本文是魏社鹏医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-06-08 07:52

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