支气管肺炎,毛细支气管炎临床路径

支气管肺炎临床路径（2010年版）

支气管肺炎（ICD–10：J18.0）诊断依据:1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。5.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。

治疗方案的选择:1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。必要的告知：在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径。

变异及原因:1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面:（1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。（3）肺炎吸收不明显。

毛细支气管炎临床路径（2010年版）

毛细支气管炎（ICD-10：J21）诊断依据:发病年龄小（<2< span="">岁），发病初期即出现明显喘憋，体检两肺闻及喘鸣音及细湿罗音；胸片提示明显肺气肿及小片状阴影。1.病史：多见于2岁以内，尤其以6个月左右婴儿最为多见。大多数有接触呼吸道感染病人的病史。2.症状：初始出现上呼吸道感染的症状，多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高热、精神不振、食欲减退。2－3天出现下呼吸道症状，症状轻重不等，咳嗽明显加重，并有喘息发作，重者出现发作性喘憋及紫绀。3.体征：大多数婴儿有发热，体温高低不一。喘憋发作时呼吸加速，呻吟并伴呼气延长和呼气性喘憋。胸部检查可见胸廓饱满，叩诊呈鼓音（或过清音），听诊可闻及哮鸣音。当喘憋缓解时，可有细湿罗音、中湿罗音。部分患儿可有明显呼吸困难，出现烦燥不安、鼻翼扇动、三凹征及口唇发绀。4.外周血象：外周血白细胞多偏低或正常，合并细菌感染时多增高。5.胸部X线：表现不均一，大部分病例变现为全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数表现为肺纹理增厚，可出现小点片阴影，小部分病例出现肺不张。6.肺功能：患儿急性期小气道存在阻塞，在恢复期，小气道阻塞缓解。7.呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常见，其次为副流感病毒、腺病毒等。8.血气分析：血气分析显示PaO2不同程度下降，PaCO2正常或增高，pH值与疾病严重性相关，病情较重的患儿可有代谢性酸中毒，可发生I型或II型呼吸衰竭。

治疗方案的选择:

1.吸氧：喘憋明显患儿应当给予鼻导管吸氧等方式。2.加强呼吸道护理：增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅。3.喘憋的治疗：喘憋较重者，根据病情吸入支气管扩张药物(如沙丁胺醇、博利康尼、溴化异丙托品等)和糖皮质激素。喘憋严重者可短期口服或静脉使用糖皮质激素。烦躁明显者可酌情镇静。4.抗感染治疗：抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、干扰素等；合并细菌感染时，可用相应抗生素（遵循儿科用药的方法）。

5.对症治疗：脱水的治疗：可给予口服或静脉补液，如有代谢性酸中毒，可予碳酸氢钠补碱。心力衰竭、呼吸衰竭按相应危重症治疗，必要时行气管插管进行机械通气。告知：如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时出毛细支气管炎临床路径。变异及原因:毛细支气管炎患儿住院经综合治疗10天，仍有反复咳、喘发作，迁延难愈，称为难治性毛细支气管炎，应当及时退出毛细支气管炎临床路径。

事实上，在儿科临床，感染性疾病仍然严重影响着儿童的健康和生命，呼吸道感染仍是最常见的疾病之一。2010年《柳叶刀》（Lancet）杂志数据显示，肺炎是导致5岁以下儿童死亡的首要病因，超过了早产或低出体重、出生窒息、先天性心脏病等诸多病因。在我国，2005年的监测结果显示，肺炎亦是我国5岁以下儿童死亡的主要原因。