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儿童院外静脉抗生素使用指南推荐

发表者:肖侠明 785人已读

儿童院外静脉抗生素使用指南推荐

2015-06-17 来源:丁香园作者:lvselei好大夫工作室儿科肖侠明

Rucker  和 Harrison  在囊胞性纤维症患儿中提出家庭静脉抗生素治疗后,虽在患儿治疗中仍存在院外非口服抗生素治疗,但院外非口服抗生素治疗现在主要关注成人临床实践。患儿一般在儿科病房中进行静脉抗生素治疗。如果存在对儿童院外非口服抗生素治疗更好的临床推荐指南,包括健全的临床管理框架及预期结果的监测,可明显节约成本,最重要的是减少副反应的发生,同时提高安全性。

在儿科,院外非胃肠内抗生素治疗覆盖了大范围的儿童,从二级医疗保健中心短期治疗的普通感染到三级儿科中心长期抗生素治疗的复杂感染(见图 1)。随着儿童院外非胃肠内抗生素治疗的发展,患儿感染后的治疗将避免住院,或减少住院时间。

在考虑儿童院外非肠内抗生素治疗时,必须达到以下标准:1. 患儿目前除了抗菌治疗外没有其他需要住院治疗的疾病。2. 感染和任何相关的并发症应该有一个稳定的或者可预测的适合非住院治疗管理的方案。3. 口服抗菌药没有相同的效果及安全性。这一点应当作为正式抗生素管理计划监督的一部分。

适合儿童院外非胃肠内抗生素治疗的患者  表 1. 儿童院外非胃肠内抗生素治疗的评估

      临床上

患儿病情是否稳定?是否有血流动力学不稳定的证据?
感染是否已确定,预后是否可预测?
疾病是否适宜儿童院外非肠内抗生素治疗管理,潜在感染的并发症风险是否最小?
除了静脉抗生素给药的使用外是否有其他住院原因?
是否可以考虑口服药物代替?
是否有合适的抗生素?
持续发热并不是儿童院外非胃肠内抗生素治疗的绝对禁忌症,但是深层脓肿需要引流者必须排除。

      社会上

家庭是否适宜采用院外抗生素(静脉给药),如洁净环境、冰箱?
是否有电话?
交通是否方便?

    看护者

明白儿童院外非胃肠内抗生素治疗的责任与义务。
有看护患儿的能力(包括抗生素管理能力),并能意识到潜在并发症的发生与存在。

 

适合儿童院外非胃肠内抗生素治疗的疾病   表 2.  可能适合儿童院外非胃肠内抗生素治疗的疾病

  疾病/临床表现       避免住院(AA)/早期出院(ED)

1-3 个月发热的婴儿   
败血症                            
感染性心内膜炎 
肺炎伴或不伴脓胸 
肾盂肾炎         
脑膜炎                
脑脓肿/硬膜下脓肿      
阑尾炎         
腹腔脓肿       
鼻窦炎        
慢性中耳炎      
乳突炎           
败血性关节炎/骨髓炎 
蜂窝织炎  
淋巴腺炎          
化脓性肌炎     

ED/AA
ED
ED
ED
ED/AA
ED
ED
ED
ED
ED/AA
ED/AA
ED
ED
ED/AA
ED/AA
ED

 

表 2 列举了可以考虑  儿童院外非胃肠内抗生素治疗的不同疾病。儿童院外非胃肠内抗生素治疗不仅可能使患儿早期出院,还可能可以使患儿免于住院治疗。需要特殊考虑的情况列举如下:

(1)1-3  个月发热婴儿  在出生后疫苗免疫时代,发达国家中 1-3 个月发热的婴儿,严重细菌感染的发生率小于 3%。支持患儿院外每天一次头孢曲松治疗的因素包括正常脑脊液白细胞计数、血流动力学稳定、喂养充足、家长配合以及无其他住院原因。

(2)从儿科急诊 / 儿科评估单元出院的患儿  如果患儿临床病情稳定,家长同意支持,并且在预测临床过程中发生不可预料的变化后有 24 h 重新评估服务时,大部分患儿可以直接从急诊或临时单元进入儿童院外非胃肠内抗生素治疗。适合的疾病包括有静脉抗生素治疗指证的肾盂肾炎、蜂窝织炎、前隔蜂窝织炎、急性淋巴腺炎、有瘀斑的健康儿童以及 1-3 个月发热的婴儿。

(3)心内膜炎  大多数心内膜炎患儿在住院治疗病情稳定后都可以进入儿童院外非胃肠内抗生素治疗。然而,人工瓣膜、赘生物大于 10 mm、反复发生栓塞事件、持续细菌血培养阳性、心电传导异常、金黄色葡萄球菌感染或心力衰竭的患儿并发症风险增加。虽然,这些危险因素都不是儿童院外非胃肠内抗生素治疗的绝对禁忌症,但是最初的住院治疗时间需要延长。

(4)脑膜炎  脑膜炎的并发症在 2-3 天后发生最频繁,3-4 天后很少发生。其中 13% 的患儿发热持续 5-9 天。如果患儿无癫痫发作并且大于或等于 24 h 无发热,可以考虑儿童院外非胃肠内抗生素治疗。脑膜炎发生后前 5 天或者持续存在异常神经症状时,出院要谨慎。

血管通路 表 3. 不同静脉途径的适应症与并发症

        输液装置            输液部位        治疗时间推荐

  并发症(包括罕见并发症)

                评价

外周静脉插管

外周静脉,如手、前臂(足)

在儿童中小于 7 天

疼痛
静脉炎
渗透
移位
凝血
闭塞
功能障碍(罕见)
局部感染(罕见)

院内可能需要反复插管

人体中线静脉导管

  外周静脉,如前臂(足)

  在儿童中小于 10 天

移位
凝血
闭塞
静脉炎
疼痛(罕见)
渗透(罕见)
功能障碍(罕见)
局部感染(罕见)

  比外周短期插管移位及静脉炎发生率低

  经外周静脉导入的中心导管(PICC)

  外周静脉最典型的是贵要静脉、头静脉或腋静脉

  一般小于 6 周(但是如有必要可以原位保留很久)

置入性静脉炎(通常通过热敷或非甾体抗炎药治疗 24 h 可缓解)

移位(罕见)
凝血(罕见)
闭塞(罕见)
功能障碍(罕见)
局部和全身感染(罕见)
栓塞(罕见)
血栓形成(罕见)

比隧道中心静脉导管并发症更常见,超声引导下置入并发症更少

    隧道 CVC  植入到锁骨下静脉、颈内静脉(股静脉)大于 6 周或者患儿 PICC 具有很大的移位风险植入部位疼痛(植入后短期)

移位(罕见)
闭塞(罕见)
功能障碍(罕见)
局部和全身感染(罕见)
栓塞(罕见)
血栓形成(罕见)

不推荐首选使用
植入和取出需要全麻,需要有经验的专家植入

      输液港  植入到锁骨下静脉或颈内静脉  除非已经在原位,否则不推荐使用

植入部位疼痛(植入后短期)
闭塞(罕见)
功能障碍(罕见)
局部和全身感染(罕见)
栓塞(罕见)
血栓形成(罕见)

  所有置管中感染风险最低,植入和取出需要全麻,需要有经验的专家植入

 

影响输液装置选择的因素包括:1. 患者因素—是否能忍受 24 h 连接装置;2. 是否有可连接的装置;3. 所使用的药物、输液时间及稳定性;4.   静脉输液的类型:24 h 输液不适合外周静脉插管;5. 医疗保健人员和 / 或看护者是否具有通过所选方式管理药物输入的能力。

抗生素的选择、给药方式及副作用监测   表 4.  适合儿童院外非胃肠内抗生素治疗的不同抗生素的适应症、输液方式、副作用及监测。药物的稳定性随着品牌、稀释剂、输液装置 / 容器及储存条件不同而不同。每一个处方都需要药剂师审核。

             药物    适应症                输液方式/稳定模式                副作用/监测

                        抗细菌药
头孢曲松


小婴儿发热、蜂窝织炎、淋巴腺炎、肾盂肾炎、骨关节感染、肺炎及脑膜炎


注射器静脉注射;如果冷藏(2-8 ℃)浓度 50 mg/ml 可稳定 7 天


副作用不常见;可能有中性粒细胞减少,长期使用需监测肝功能

                头孢他啶

囊胞性纤维症患儿合并假单胞菌感染

  通过注射器间歇输液,通常不适用于儿童院外非胃肠内抗生素治疗;室温下可稳定 24 h,如果冷藏(2-8℃)时用 0.9% 生理盐水稀释到 5-60 mg/ml,可稳定 7 天;可以考虑通过弹性装置 24 h 输液治疗副作用不常见;可能有中性粒细胞减少,长期使用需监测肝功能
                达托霉素

持续的革兰氏阳性菌感染,包括皮肤/软组织感染、骨关节感染、感染性心内膜炎

大剂量输液需超过 2 min,或输液超过 30 min;混合后不稳定,不适合预混合查基础 CK 值,监测 CK 以早期识别肌病;长期治疗会发生嗜酸细胞性肺炎;在英国不能用于儿童
                厄他培南持续革兰氏阴性菌(不包括假单胞菌)感染,包括腹腔感染、尿路感染

用于 ≥ 13 岁儿童,一天一次通过注射器注射治疗;如果冷藏(2-8℃)稀释到 10-20 mg/ml 时可稳定 5 天

长期使用可能引起药物热
                氟氯西林骨关节感染、感染性心内膜炎6 小时一次的给药方案使它不适用于儿童院外非胃肠内抗生素治疗,除非使用弹性装置 24 h 输液;室温下可稳定 24 h,冷藏(2-8℃)可稳定 7 天                 
                庆大霉素尿路感染、囊胞性纤维症及感染性心内膜炎通过注射器 1 天 1 次注射超过 30 min;冷藏(2-8℃)可稳定 7 天肾毒性、不可逆耳毒性;每 3 天监测一次剂量直到浓度稳定,之后每两周一次
                美罗培南持续革兰氏阴性菌感染包括假单胞菌8 小时一次的给药方案并且极不稳定(除非冷藏 2-8 ℃)限制了在儿童院外非胃肠内抗生素治疗中的使用,但可用于家庭管理给药长期使用可引起药物热
                哌拉西林/三唑巴坦发热的中性粒细胞减少症、并发腹腔感染、假单胞菌感染通过注射器间歇输液,通常不适用于儿童院外非胃肠内抗生素治疗;室温下可稳定 24 h,如果冷藏(2-8℃)时可稳定 7 天;可以考虑通过弹性装置 24 h 输液治疗副作用并不常见;长期使用可引起潜在的中性粒细胞减少或药物热
  替考拉宁持续革兰氏阳性菌感染如表皮葡萄球菌感染、金黄色葡萄球菌感染包括 MRSA通过注射器一天一次注射超过 30 min;如果冷藏(2-8℃)可稳定 7 天,通过不含硅的注射器使用(在标准注射器中会降解所有适应症除了 central-line 感染外都应行治疗药物监测;肺炎、UTI 及 SSTI 药物浓度 需>10 mg/L(高效液相色谱法)治疗水平,骨关节感染或心内膜炎药物浓度需 达 15-30 mg/L(高效液相色谱法)治疗水平;长期使用时警惕血细胞减少(特别是中性粒细胞减少症和血小板减少症)
妥布霉素囊胞性纤维症的假单胞菌感染的治疗通过注射器一天一次注射超过 30 min;0.9% 生理盐水溶解的冷藏(2-8℃)浓度 13.33-40 mg/ml 可稳定 7 天

肾毒性、不可逆耳毒性;每 3 天监测一次剂量直到浓度稳定,之后每两周一次

 万古霉素革兰氏阳性菌感染如表皮葡萄球菌感染和金黄色葡萄球菌感染包括 MRSA

通过注射器间歇输液,通常不适用于儿童院外非胃肠内抗生素治疗;室温下可稳定 24 h,如果冷藏(2-8℃)时可稳定 7 天;可以考虑通过弹性装置 24 h 输液治疗

  肾毒性、不可逆耳毒性;每 3 天监测一次剂量直到浓度稳定,之后每两周一次

                  抗真菌药

                  脂质体

                  两性霉素

B

                     


侵入性真菌疾病包括假丝酵母或曲霉属真菌


通过注射器或者弹性装置一天一次输液(≥ 2 h);用 5% 葡萄糖溶解,不能用 0.9% 氯化钠溶解


肾功能失调,包括低钾血症

                卡泊芬净侵入性真菌疾病包括假丝酵母或曲霉属真菌通过注射器或者弹性装置一天一次输液超过 1 h;如果冷藏(2-8℃)浓度达到 0.5 mg/ml 可稳定 48 h副作用不常见

                 抗病毒药

                阿昔洛韦

                     


HSV 脑炎,免疫功能不全患者的 VZV 感染


通过注射器间歇输液,通常不适用于儿童院外非胃肠内抗生素治疗;可以考虑通过弹性装置 24 h 输液治疗;室温下浓度达到 10 mg/ml 可稳定 7 天


副作用并不常见;因为在肾小管结晶而存在罕见的肾毒性或神经毒性;外渗可引起严重的局部炎症和静脉炎

 

输液装置的比较 表 5. 静脉使用抗生素的输液装置比较

      给药方式                描述                优势                劣势

      静脉推注

药物输入缓慢(通常大于 3-5 min)
只需要使用注射器通过静脉通道输入

  技术简单
最常使用(医院和社区
最便宜(供应和管理成本)

并不是所有的抗生素都可以推注;一些药物需要更长的输液时间以避免输液相关毒性或减轻刺激性

  非电子泵(最常使用弹性装置)

可调控速率、低压、自我输液管理装置
滴速通过细孔管的机械限制调节

使用方便
携带方便
重量较轻
相对便宜(花费最要依赖药物成本)
封闭的、预先设计好的系统使药物处理较少
滴速固定可消除编程错误

装置大小和相对滴速固定
药物输入需填满每一个装置
由于要求药物的稳定性限制了抗生素的选择,如一个药物要求 24 h 输入则要求其在室温下可稳定存在 24 h

电子泵

程序化的,高压的电子装置

可调控的装置
灵活的滴速调控扩大了可使用药物的范围

相对较贵
患者的活动受限于电池寿命和泵的可移动性
依赖训练过的使用者来设置泵程序
装置的供应和维护是个问题

 

临床结局的判断 表 6.BSAC 规定的标准结局

成人院外非胃肠内抗生素治疗结局儿童院外非胃肠内抗生素治疗结局
  治愈:完成院外非胃肠内抗生素治疗治疗±后续的口服治疗后可治愈感染症状,并且无长期使用抗生素要求(通常是不太严重感染,如 SSTI)治愈:完成儿童院外非胃肠内抗生素治疗,未换抗生素、无不良事件、感染治愈并且未再住院
  好转:1. 完成院外非胃肠内抗生素治疗±后续的口服治疗后可感染症状部分好转但需要长期随访;或者 2. 完成院外非胃肠内抗生素治疗但是需要加大抗生素的剂量(未住院)±后续的口服治疗后可痊愈或者部分好转(见于以上)

  好转:完成儿童院外非胃肠内抗生素治疗,存在更换抗生素或者发生不良事件但无需再住院治疗

  未愈:病情进展或感染无好转,任何原因需要住院治疗、外科干预或者死亡

未愈:因为感染加重或不良事件再次住院治疗;任何原因引起死亡

                 未确定:因为无关事件再次住院治疗

 

结论  在家长和患儿满意度,心理幸福感,早日回到学校 / 工作岗位需求,卫生保健相关感染率减少与节约花费方面都表明国家应在患儿院外静脉使用抗生素的管理上加大支持力度。建立儿童院外非胃肠内抗生素治疗基本原则包括健全的临床管理系统、完备的交流系统和正确的结局监测系统。为了监督儿童院外非胃肠内抗生素治疗的建立遵循这些原则,BSAC 开发了一个 儿科 PMS 帮助收集所有院外非胃肠内抗生素治疗患儿的预后信息,及儿童院外非胃肠内抗生素治疗注册管理来确定各中心之间的管理标杆。期待儿童院外非胃肠内抗生素治疗管理在我国的实施效果。


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发表于:2015-06-21 10:37

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