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2. 产前超声检查指南 (2012)

发表者:肖侠明 1429人已读

(二)常规产前超声检查(Ⅱ级)  按卫生部《产前诊断技术管理办法》(卫基妇发 [2002]307 号)规定,初步筛查六大类畸形:无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。好大夫工作室儿科肖侠明

适应证:适合所有孕妇,除一般产前超声检查(Ⅰ级)适应证以外,还适用于有以下适应证:孕妇阴道出血、孕妇下腹痛等。检查内容:(1) 胎儿数目;(2) 胎方位;(3) 观察并测量胎心率;(4) 胎儿生物学测量:双顶径、头围、股骨长度、腹围; (5) 胎儿解剖结构检查:胎儿头颅:观察颅骨强回声环;观察颅内重要结构:包括大脑半球、脑中线、侧脑室、颅后窝池;胎儿心脏:显示并观察四腔心切面,怀疑胎儿心脏畸形者应建议进行系统产前超声检查(级)或胎儿超声心动图检查(级);胎儿脊柱:通过脊柱矢状切面观察脊柱,必要时可加作脊柱冠状切面及横切面:胎儿腹部:观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口;胎儿四肢:显示一侧股骨并测量股骨长度。(6) 胎儿附属物:胎盘:观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度;羊水量:测量羊水最大深度。 (7) 孕妇子宫:主要观察宫颈内口。如孕妇提供子宫肌瘤病史,在许可情况下,评估子宫肌瘤位置及大小。应存留以下超声图像(图 18-39):丘脑水平横切面、小脑水平横切面、四腔心切面、上腹部横切面(腹围测量切面)、脐带腹壁入口腹部横切面、膀胱水平横切面、双肾横切面、脊柱矢状切面、股骨长轴切面、孕妇宫颈管矢状切面、测量胎心率图(多普勒或 型)。

注意事项:常规产前超声检查(Ⅱ级)最少应检查以上胎儿解剖结构。但有时因胎位、羊水过少、母体因素等影响,超声检查并不能很好地显示这些结构,超声报告需作出说明。解读:1.常规产前超声检查主要通过丘脑水平横切面、经小脑横切面检查排除无脑畸形、严重脑膨出及严重开放性脊柱裂。应重点观察颅骨强回声环是否存在、有无回声连续性中断、颅后窝池是否存在。同时观察颅内重要结构:大脑半球、脑中线结构、侧脑室,如发现这些颅内结构声像异常,应进行描述并建议进一步检查。

2.主要通过四腔心切面筛查心脏严重畸形:单腔心。怀疑有心脏异常,应转诊或建议孕妇到有条件的医院进行系统产前超声检查(级)或胎儿超声心动图检查(级)。

3.主要通过脊柱矢状切面检查并观察脊柱情况,如在此切面上发现异常则建议行脊柱冠状切面、横切面进行检查。同时应转诊或建议孕妇到有条件的医院进行系统产前超声检查(级)。4.主要通过上腹部横切面(腹围测量切面)、双肾横切面、脐带腹壁入口腹部横切面、膀胱水平横切面进行筛查严重胸腹壁缺损伴内脏外翻。

5.主要筛查致死性软骨发育不良。6.检查胎盘与孕妇子宫内口关系时,可适度充盈膀胱。宫缩、膀胱过度充盈等可影响观察胎盘与子宫内口的关系,当怀疑前置胎盘时应多次进行检查排除假阳性。7.正常情况下,可通过测量羊水最大深度评估羊水量。测量羊水最大深度时,超声探头应垂直于地平线。8.主要通过宫颈管矢状切面评估宫颈管及宫颈内口,如胎位为头位,胎头紧贴宫颈内口时,产前超声难以显示宫颈内口情况,如有阴道出血、临床怀疑宫颈机能不全、胎盘前置、血管前置等可进行经会阴超声检查或经阴道超声检查。

(三)系统产前超声检查(Ⅲ级)

适应证:适合所有孕妇,尤其适合有以下适应证的孕妇:一般产前超声检查(Ⅰ级)或常规产前超声检查(级)发现或怀疑胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者。检查内容:(1) 胎儿数目。(2) 胎方位。(3) 观察并测量胎心率。(4) 胎儿生物学测量包括双顶径、头围、小脑横径、股骨长度及腹围。(5) 胎儿解剖结构检查:胎儿头颅:观察颅骨强回声环及颅内重要结构,包括大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池;胎儿颜面部:观察上唇皮肤的连续性;胎儿颈部:观察胎儿颈部有无包块、皮肤水肿;胎儿胸部:观察胎儿双肺、心脏位置;胎儿心脏:显示并观察胎儿心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面;怀疑胎儿心脏大血管畸形者,建议进行针对性产前超声检查(胎儿超声心动图检查);胎儿腹部:观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口;胎儿脊柱:通过脊柱矢状切面观察脊柱,必要时可加做脊柱冠状切面及横切面扫查;胎儿四肢:观察双侧肱骨,双侧尺骨、桡骨,双侧股骨,双侧胫骨、腓骨。(6) 胎儿附属物检查:胎盘及脐带:观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度、脐带血管数目;羊水量:用羊水最大深度或羊水指数评估羊水量。 (7) 孕妇子宫:主要观察宫颈内口;如孕妇提供子宫肌瘤病史,在条件许可情况下,评估子宫肌瘤位置及大小。

应存留以下超声图像(图 40-77):丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面、鼻唇冠状切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、测量胎心率图(多普勒或 型)、上腹部横切面(腹围测量切面)、脐带腹壁入口腹部横切面、脐动脉水平膀胱横切面、双肾横切面、脊柱矢状切面、肱骨长轴切面(左、右)、尺桡骨长轴切面(左、右)、股骨长轴切面(左、右)、胫腓骨长轴切面(左、右)、孕妇宫颈管矢状切面。测量胎心率图(多普勒或 型)。注意事项:虽然系统产前超声检查(级)对胎儿解剖结构进行系统筛查,胎儿主要解剖结构通过上述各切面得以观察与显示,但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检出是不现实也是不合情理的。目前国内外文献报道部分胎儿畸形产前超声检出率如下,供参考。(1) 无脑儿的产前超声检出率为 87% 以上。(2) 严重脑膨出的产前超声检出率为 77% 以上。 (3) 开放性脊柱裂的检出率为 61%-95%。 (4) 严重胸腹壁缺损伴内脏外翻的产前超声检出率为 60%-86%。 (5) 胎儿唇腭裂的产前超声总检出率为 26.6%-92.5%。 (6) 单纯腭裂的产前超声检出率为 0-1.4%。 (7) 膈疝的产前超声检出率为 60% 左右。(8) 房间隔缺损的产前超声检出率为 0-5%。 (9) 室间隔缺损的产前超声检出率为 0-66%。 (10) 左心发育不良综合征的产前超声检出率为 28%-95%。 (11) 法洛四联症的产前超声检出率为 14%-65%。 (12) 右心室双出口的产前超声检出率约为 70%

(13) 单一动脉干的产前超声检出率为 67%。 (14) 消化道畸形的产前超声诊断率为 9.2%-57. 1%(15) 胎儿肢体畸形的产前超声检出率为 22.9%-87.2%系统产前超声检查(级)受一些潜在因素影响,如孕妇腹壁脂肪厚可导致声衰减,图像质量差;胎儿某些体位可影响一些部位观察(如正枕前位难以显示胎儿颜面部、心脏观察困难,胎儿面部贴近子宫壁难以显示颜面部等);羊水过多时胎儿活动频繁,难以获取标准切面;羊水过少时缺乏良好的羊水衬托,胎儿结构显示难度加大等。

因此,当一次超声检查难以完成所有要求检查的内容,应告知孕妇并在检查报告上提示,建议复查或转诊。

系统产前超声检查(Ⅲ级)建议在孕 20-24 周进行。解读:1.胎儿数目:系统产前超声检查时如为多胎妊娠,需尽可能明确羊膜囊数,比较双胎大小。以下内容的观察有利于判断绒毛膜性,如羊膜分隔的厚薄、胎盘数目、胎儿性别、 双胎峰。如果通过观察这些内容仍难以判断绒毛膜性,至少应确定羊膜性。

2.胎儿体重:双胎体重相差 20% 以上,双胎体重增长不协调、不能排除双胎选择性宫内发育受限或双胎输血综合征,应嘱孕妇 周后复查。3.胎方位:孕 28 周后需报告胎方位。多胎妊娠除报告各胎的胎方位外,最好注明胎盘、胎儿间的位置关系。4.胎心率:应观察胎心律,测量胎心率,中晚孕期正常胎心率 120-160 次 /min。胎儿心律不齐、或胎儿心率持续 > 160 次 /min 或持续 <120 次 /min,建议行胎儿超声心动图检查。5.双顶径测量:应在标准丘脑水平横切面上测量,如胎头过扁或过圆,利用双顶径估测孕周误差较大,应加测头围。无脑畸形、脑膜脑膨出时放弃测量双顶径及头围。6.头围测量:应在丘脑水平横切面上测量,测量头围时游标置于颅骨强回声环外缘。7.小脑横径测量应在小脑水平横切面上测量,正常胎儿小脑水平横切面可清晰显示小脑半球左右对称、前方的透明隔腔、后颅窝池存在 (正常 < 10mm)8.标准股骨测量切面:显示股骨长轴切面,声束最好能垂直于股骨长轴,股骨两端可清楚显示,测量游标置于股骨两端中点,不包括骨骺。9.腹围测量:应在标准上腹部横切面上测量。测量游标置于皮肤外缘。当存在大的脐膨出、腹裂时,利用腹围估测孕周误差较大,应放弃测量。10. 胎儿解剖结构检查: (1) 胎儿头颅:主要通过丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面对胎儿头颅及颅内结构进行筛查。(2) 胎儿颜面部:主要通过鼻唇冠状切面进行筛查,如怀疑胎儿唇裂,应对胎儿唇进行横切面和矢状切面检查。(3) 胎儿颈部:主要通过脊柱颈段矢状切面检查颈背部皮肤是否水肿,有无包块。(4) 胎儿胸部:主要在四腔心切面上观察胸廓形态、胸腔及双肺情况、心脏有无移位及受压。(5) 胎儿心脏:主要通过心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面对胎儿心脏严重畸形进行筛查。必须明确的是四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面这 个切面只能筛查严重的先天性心脏病,还有一些先天性心脏病(如室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄或闭锁、轻型法洛四联症、心肌疾病等在上述切面上可能没有表现或表现不明显。

(6) 胎儿腹部:主要通过上腹部横切面、双肾横切面、脐带腹壁入口切面及膀胱水平横切面进行筛查。上腹部横切面:主要观察腹壁皮肤连续性、肝、胃;双肾横切面:主要观察双肾形态,肾盂是否扩张;脐带腹壁入口腹部横切面:主要观察腹壁皮肤连续性,脐带入口处是否有明显包块突出;膀胱水平横切面:主要观察腹壁皮肤连续性、膀胱、膀胱两侧脐动脉。(7) 胎儿脊柱:主要通过脊柱矢状切面筛查脊柱异常,如在此切面上发现异常建议行脊柱冠状切面、横切面检查。闭合性脊柱裂类型较多、产前超声图像表现不明显,目前产前超声难以诊断。(8) 胎儿四肢:主要通过肱骨长轴切面、前臂矢状或(和)冠状切面、股骨长轴切面、小腿矢状或冠状切面观察并显示肱骨、尺骨、桡骨、股骨,胫骨、腓骨。(9) 胎儿附属物检查:观察胎盘与孕妇子宫内口关系时可适度充盈膀胱。宫缩、膀胱过度充盈等可影响观察胎盘与子宫内口的关系。正常情况下,可通过测量羊水最大深度评估羊水量。测量羊水最大深度时,超声探头应垂直于地平线。怀疑羊水过少或临床怀疑羊水过少时应加测羊水指数。羊水指数的测量是以孕妇肚脐为中心将腹部分为 个象限,依次测量 个羊水池最大深度后求和即为羊水指数。(10) 孕妇子宫检查:主要通过宫颈管矢状切面评估宫颈管及宫颈内口,如胎位为头位,胎头紧贴宫颈内口时,产前超声难以显示宫颈内口情况,如有阴道出血、临床怀疑宫颈机能不全、胎盘前置、血管前置等可进行经会阴超声检查或经阴道超声检查。

(四)针对性产前超声检查(Ⅳ级)  针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查,如胎儿超声心动图检查、胎儿神经系统检查、胎儿肢体检查、胎儿颜面部检查等。一般产前超声检查(级)、常规产前超声检查(级)、系统产前超声检查(级)发现或疑诊胎儿异常、有胎儿异常的高危因素、母体血生化检验异常等均可进行针对性产前超声检查(级)。解读:针对性产前超声检查(级)建议在具有产前诊断资格的医院、由具有产前超声诊断资格的医师开展,主要是针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查。

虽然针对性产前超声检查是较高级别的产前超声检查,但仍然是超声检查,是一种影像学检查,它仍然受影像学检查的影响因素影响,有一定的局限性,不可能将所有胎儿畸形检查出来。

三、有限产前超声检查  有限产前超声检查主要为解决某一具体问题而进行的产前超声检查,如:有阴道出血的孕妇,确定胎心搏动或临产时确定胎方位。多数情况下仅适用于急症或床旁超声检查。

解读:主要用于急诊超声或床旁超声,因病情危急或孕妇难以配合检查,只检查临床医师要求检查的内容,减少检查时间及此次不必要的检查内容。如只了解胎心、孕妇宫颈、羊水量、胎位、盆腹腔积液等情况。

胎儿安全性一般认为产前超声检查是安全无害的,目前尚无研究证实诊断性产前超声检查对胚胎、胎儿产生不良影响。胎儿超声检查应遵循最小剂量原则,即完成该检查尽可能使用最小超声能量。

李胜利.《中华医学超声杂志》2014, 11():


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发表于:2015-08-04 16:51

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