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医学科普

孕期抗病毒预防HBV母婴传播指南解读

发表者:杨玲 439人已读

2020年7月,世界卫生组织(WHO)于“世界肝炎日”前夕线上发布了《孕期抗病毒预防HBV母婴传播指南》(以下简称《指南》),首次推荐采用孕期抗病毒治疗来预防HBV母婴传播。

《指南》内容包括概述、方法学、推荐意见、实施注意事项、监测和评估。北京大学医学部庄辉院士在第三次全国肝病相关感染学术会议上,对要点进行了解读,相关内容报道如下。

现在推荐孕期抗病毒预防HBV母婴传播的理由

2015年WHO慢性乙型肝炎指南不推荐应用抗病毒预防HBV母婴传播。但现已有抗病毒预防HBV母婴传播有效及对母婴安全的证据;乙型肝炎疫苗首针及时接种率和全程接种率高的国家和地区要求WHO修订围生期预防的指导;流行病学和数学模型资料提示,单用新生儿乙型肝炎疫苗免疫,不足以达到2030年儿童HBsAg流行率为0.1%的目标,对于高病毒载量的孕妇可能需要增加抗病毒预防。因此,WHO于2020年7月制订了孕期抗病毒预防HBV母婴传播指南。

新生儿接受乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)联合免疫后,仍然有发生HBV母婴传播的风险:有研究表明,如仅用乙型肝炎疫苗与HBIG联合免疫,HBV DNA水平较高、HBeAg阳性母亲的新生儿发生HBV母婴传播的风险为20%(亚洲)和32%(非洲);HBV DNA较低、HBeAg阴性母亲的新生儿发生HBV母婴传播的风险为1%以下。

2018年全球乙型肝炎疫苗首针及时接种率为42%(非洲仅为4%),3针全程接种率为84%。如全球将乙型肝炎疫苗首针及时接种和3针全程接种率提高至90%,未来10年,将减少1400万例新生儿HBV感染;如在乙型肝炎疫苗首针及时接种率和3针全程接种率达到90%的基础上,再加上对所有孕妇进行HBsAg检测和高HBV DNA载量的母亲进行替诺福韦酯(TDF)预防,未来10年,将再减少290万~300万例新生儿HBV感染。


WHO关于乙型肝炎疫苗免疫和孕妇检测的现有推荐意见

2017年7月WHO乙型肝炎疫苗立场文件指出:① 所有婴儿出生后应尽快接种首针乙型肝炎疫苗,最好在24小时内接种;② 出生24小时内接种率应作为完成免疫规划的评价指标,应加强报告和监测系统,提高首针接种率;③ 首针乙型肝炎疫苗接种后,应再接种2或3针乙型肝炎疫苗,以完成乙型肝炎疫苗初免全程接种。

2017年2月及2019年11月WHO发布的HIV、HBV和HCV检测指南指出:所有孕妇在孕期均应检测HIV、梅毒和HBsAg至少1次,尽早检测(HIV:自2017年长期推荐;梅毒:长期推荐,中证据;HBsAg:强推荐,低证据)。


WHO《孕期抗病毒预防HBV母婴传播指南》新的推荐意见

WHO推荐,在所有新生儿接受3针乙型肝炎疫苗免疫(包括首针及时接种)的基础上,检测HBV感染为阳性(HBsAg阳性)、HBV DNA ≥5.3 log10 IU/mL(≥ 200 000 IU/mL)的孕妇,从孕期28周至少至分娩接受TDF预防,以阻断HBV母婴传播(有条件的推荐,中证据)。

WHO推荐,如产前无检测HBV DNA条件,用HBeAg检测,确定TDF预防HBV母婴传播的资格(有条件推荐,中证据)。

为什么将孕妇抗病毒预防的HBV DNA阈值定为5.3 log10 IU/mL ?

荟萃分析究表明,用乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫,母亲的HBV DNA水平< 5.3 log10 IU/mL,婴儿发生HBV母婴传播的风险为零,但母亲HBV DNA水平≥ 5.3 log10 IU/mL,新生儿发生HBV母婴传播的风险明显增加,因此,将孕妇抗病毒预防的HBV DNA阈值定为≥ 5.3 log10 IU/mL。

从孕期28周开始TDF抗病毒预防的证据:

有研究表明,从中位数孕期<28周、28周及>28周,开始应用TDF抗病毒预防,新生儿发生HBV母婴传播风险的合并优势比(OR)相似,分别为0.10(95%CI:0.04~0.25)、0.24(95%CI:0.13~0.44)和0.09(95%CI:0.02~0.32)。中国有7项研究比较了孕中期和孕晚期抗病毒预防的效果,发现孕中期开始抗病毒的效果优于孕晚期,但是,这些研究的观察例数较少,并且多数是评价替比夫定(LdT)或拉米夫定(LAM),因此,本指南推荐从孕期28周开始TDF抗病毒预防。

在无HBV DNA检测条件下,可用HBeAg检测替代的依据:

应用HBeAg检测确定HBV DNA阈值≥ 5.3~6.2 log10 IU/mL的灵敏度为88.2%(95%CI:83.9%~91.5%),特异度为92.6%(95%CI:90%~94.5%)。所以,在无HBV DNA检测的条件下,可用HBeAg检测替代,HBeAg阳性孕妇从孕期28周开始进行TDF抗病毒预防。

《指南》总结了母婴干预流程,包括根据母亲健康状况评估其治疗资格,以预防HBV母婴传播。


小结:
所有新生儿至少接受3针乙型肝炎疫苗,包括出生后24小时内及时接种1针乙型肝炎疫苗,可以预防85%的母婴传播;检测孕妇HBsAg,结合诊疗和随访,如可能,给HBsAg和HBeAg双阳性母亲的婴儿同时注射乙型肝炎疫苗和HBIG,可以预防>90%的HBV母婴传播,未来10年,应用乙型肝炎疫苗及乙型肝炎疫苗与HBIG联合免疫将减少1400万例新生儿HBV感染;如果母亲为高HBV DNA载量,在乙型肝炎疫苗与HBIG联合免疫基础上,再给予抗病毒预防,则阻断HBV母婴传播的成功率几乎达到100%,未来10年,将再减少290万~300万例新生儿HBV感染。

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发表于:2020-08-22 10:02

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