多囊卵巢综合症
发表者:晏三华 人已读
多囊卵巢综合症(PCOS)是常见的生殖内分泌代谢性疾病,严重影响患者的生命质量,生育及远期健康,临床表现呈现高度异质性,诊断和治疗仍存在争议,治疗方法选择也不尽相同。
一、诊断依据
1、病史询问:年龄、月经情况、婚姻状况、有无不孕病史、目前是否有生育要求。一般情况:体质量的改变、饮食和生活习惯、既往治疗史及家族史。
2、体格检查
(1)全身体格检查:身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。
(2)妇科检查:阴毛分布及阴蒂大小,阴道、宫颈、子宫及双侧附件。
3、盆腔超声检查
多囊卵巢(PCOM)超声下的定义为:一侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数大于或等于12个,和(或)卵巢体积大于或等于10ml。超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。
4、实验室检查
(1)高雄激素血症:血清总睾酮水平正常或轻度升高,通常不超过正常范围上限的两倍。
(2)抗苗勒管激素(AMH):PCOS患者的血清AMH水平较正常明显增高。
(3)其他生殖内分泌激素:非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值大于或等于2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素水平轻度增高。
(4)代谢指标的评估:测定空腹血糖、葡萄糖后1h及2h 水平;空腹胰岛素、服糖后1h及2h 胰岛素水平;空腹血脂、肝功能检查等。
(5)其他内分泌激素:甲状腺功能、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素、17-羟孕酮测定。
二、诊断标准
(1)月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件;另外再符合下列两项中的一项:(2)高雄激素临床表现和高雄激素血症;(3)超声下表现为PCOM。
青春期PCOS的诊断必须符合以下3个指标(初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、高雄激素临床表现和高雄激素血症、超声下卵巢PCOM表现。
同时需要排除以下诊断
1、库欣综合征是由多种病因引起的,以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱,并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律,24小时尿游离皮质醇,小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。
2、非经典型先天性肾上腺皮质增生:临床上主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮孕酮水平的升高。部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。
3、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤:患者快速出现男性化体征,血清睾酮水平显著升高。
4、高泌乳素血症:血清泌乳素水平升高较明显,而LH、FSH水平偏低,有雌激素水平下降或缺乏的表现。垂体磁共振检查可能提示垂体占位性病变。
5、早发性卵巢功能不全(POI)表现为:40岁之前出现月经异常(闭经或月经稀发)、促性腺激素水平FSH大于25U/L,雌激素缺乏。
三、治疗原则
PCOS的病因不明,无有效的治愈方案,以对症治疗为主,且需长期的健康管理。
治疗方法如下
1、生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。
2、调整月经周期:适用于青春期、育龄期无生育要求,因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者,如无生育或者避孕要求,周期长度短于两个月,可观察随访,无需用药。
2.1 临床上常用短效复方口服避孕药(COC),不仅可调整月经周期,预防子宫内膜增生,还可使高雄激素症状减轻。可作为孕龄期无生育要求的(PCOS)患者的首选。如优思悦等。
2.2 COC禁忌症主要有:
(1)严重心血管疾病,血栓性疾病,血压大于160/110mmHg;
(2)急慢性肝炎、肾炎;
(3)恶性肿瘤、癌前病变;
(4)内分泌疾病:糖尿病、甲亢;
(5)年龄大于35岁,吸烟的妇女,每日吸烟大于15支;
(6)精神病患者;
(7)严重偏头痛,反复发作,且有先兆症状(满天星、偏盲);
(8)BMI大于29。
3、高雄激素的治疗
3.1 短效COC;
3.2 螺内酯:每日剂量50-200mg,推荐剂量为100mg/d,至少使用6个月才见效,大剂量使用时需注意定期复查血钾。
4、代谢调整
适用于有代谢异常的PCOS患者,首先调整生活方式,减少体脂的治疗;其次为二甲双胍,孕期可以慎重使用,禁忌症为心肝肾功能不全、酗酒等。其他还有吡格列酮、阿卡波糖等。
代谢综合征:需满足以下5项中的3项才能诊断。(1)腰围大于85cm;(2)甘油三酯大于或等于1.69mmol/L;(3)HD L -C小于1.0mmol/L;(4)血压大于130/85mmHg;(5)OGTT空腹血糖6.1-7.0mmol/L和(或)2h血糖7.8-11.1mmol/L。
5、促进生育
PCOS不孕患者促进生育治疗之前,应先对夫妇双方进行检查,确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素,如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者(可以选择性激素水平评估),可以药物促排卵。
目前一线的促排卵药物为来曲唑,从自然月经或撤退性出血的第2-5天开始,2.5mg/d,共5天。如无排卵则每周期增加2.5mg,直至5.0-7.5mg/d。
6、远期并发症的预防与随访管理
对PCOS患者的治疗,不能仅局限于解决当前的生育与月经问题,还是要重视远期并发症的预防,如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、子宫内膜增生和子宫内膜癌等。
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发表于:2020-10-31