曾辉博士谈-蕈样肉芽肿的诊治

蕈样肉芽肿的诊治

蕈样肉芽肿（mycosis fungoides，MF）是约占 1/2 的原发性皮肤淋巴瘤，也是最常见的皮肤 T 细胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma，CTCL）。绝大多数 MF 呈惰性，但约 35% 的 MF 患者可进展而累及皮肤外器官。

临床特点

经典的 MF 被定义为一种惰性 CD4+ 淋巴瘤，表现为皮肤鳞屑性红斑，经多年缓慢演变为斑块和 / 或肿瘤。MF 通常发生于非曝光部位，如躯干、臀部及大腿。不足 1/3 患者出现淋巴结受累、内脏受累及后期阶段的大细胞转化。

MF 肿瘤细胞主要是表达 T 细胞受体 -β的 CD4+ 细胞；随着病情进展，不同的表面标志可出现表达缺失，如 CD2、CD3、CD5、CD7 及 CD26，其中 CD7 缺失最常见，CD5 次之；另有 20% 的早期 MF 呈 CD8+ 表型。

MF 具有多种临床表现及免疫表型的变异，这包括亲毛囊性 MF（毛囊黏蛋白病）、大疱性 MF、色素减退型 MF、银屑病样 MF 及掌跖 MF。

尽管尚不完全了解这些变异的预后意义，但特定变型（如亲毛囊性 MF 及大疱性 MF）的临床病程已被证明无经典 MF 惰性程度高，这些变型需要更积极的治疗方案。另外，循环 T 细胞中 CD7 及 CD26 抗原的显著丢失可能与亲毛囊性 MF 预后不良相关。

早期MF的诊断(国际皮肤淋巴瘤协会2005版）

这个诊断标准主要分四方面： 1、临床：基本条件是持久性或进行性加重的斑片或薄斑块，附加特征：a非日光暴露区，b大小及形状可变异，c皮肤异色（poikioderma）。满足基本条件后，具备一个附加特征得一分，两个及三个附加特征得两分； 2、组织病理学：基本条件是表浅的淋巴样浸润，附加特征：a. 不伴海绵水肿的淋巴样细胞亲表皮性，b 淋巴样细胞的非典型性。满足基本条件后，具备一个附加特征得一分，两个附加特征得两分； 3、分子生物学：克隆性TCR基因重排阳性得一分 4、免疫病理：a 浸润T 细胞中CD2,CD3和或CD5阳性率低于50%, b 浸润T 细胞中CD7阳性率低于10%, c 相对于真皮而言，表皮内T细胞的CD2,CD3，CD5，CD7缺失；只要符合任何一项或同时符合几项，就得一分 总共累计4分或以上可诊断MF，这里的MF特指经典MF，不包括亲附属器MF，紫癜性MF等变异。

MF的治疗

MF 的治疗有赖于疾病分期，早期 MF 选择皮肤定向治疗（skin-directed therapy），方案包括光疗、局部化疗、外用或皮损内应用糖皮质激素及放疗，全身治疗用于进展期 MF、难治性早期 MF、已转变的 MF 及亲毛囊性 MF。

· 传统治疗方案有外用类固醇、局部化疗、窄谱紫外线光疗及补骨脂素加紫外线（PUVA）光疗，PUVA 联合芳香维甲酸或 IFN 被推荐用于早期斑片及斑块期皮损。IFN-γ或 IFN-α被推荐为 IIB 期及 III 期 MF/SS 一线治疗（与皮肤直接治疗方案联合）及 IA、IB 至 IIIB 期患者的二线治疗。

· 自体造血干细胞移植联合大剂量化疗一般不推荐用于 MF/SS。进展期的年轻患者可考虑异基因造血干细胞移植，但需留意移植患者可能出现超急性移植物抗宿主病。

· 组蛋白去乙酰化酶抑制剂（如 vorinostat）是一类相对较新的小分子物质，具有很高的抗肿瘤活性。在临床前肿瘤模型中 vorinostat 及其他组蛋白去乙酰化酶抑制剂可诱导组蛋白乙酰化，使细胞周期停滞及细胞凋亡，并临床应用于进展期原发性皮肤 T 细胞淋巴瘤（CTCL）。Vorinostat 治疗 CTCL 的 II 期研究显示，对于 IIB 期或更晚期的 CTCL，有约 30% 的客观治疗反应率。

· Mogamulizumab 是去果糖人源化抗 CCR4 单克隆抗体，可显著增强抗体依赖性细胞毒性作用。已知 CCR4 主要表达于 MF、SS 及成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病的肿瘤细胞。Mogamulizumab 在 MF、SS 及成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病的总体治疗反应率分别为 28.6%，47.1% 及 50%。