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放疗新技术

老年肿瘤患者放疗决策建议

发表者:曾辉 616人已读

中国医学科学院肿瘤医院  刘文扬  金晶武汉市第六医院肿瘤科曾辉

全球许多国家都逐渐步入老龄化社会,尤以欧美、日本和我国最为显著。老龄化是一个非常严峻的社会问题,尤其给医疗界带来了巨大挑战。近年来,老年肿瘤患者数量不断增加。根据欧洲及美国的统计数据,60%以上的新发肿瘤病例及70%以上的癌症死亡均发生在65岁以上的老年人群中。在我国,形势也不容乐观。据中国国家癌症中心《2015中国癌症统计数据》(共统计了170万余人群的数据)显示,我国癌症发病率和死亡率均随年龄增大而逐渐增高,其中70~74岁年龄组人群的发病率为1153.65/10万,死亡率高达854.42/10万。

尽管近年来我国经济逐渐繁荣,医学技术发展迅速,但受制于医学教育、人员培训、管理体制等诸多因素的制约,老年肿瘤的放疗应用普遍不足,规范化治疗和标准治疗模式应用欠佳,缺乏基本的统计数据,高水平的临床研究更是匮乏。以我院2000年至2010年统计资料为例,在75岁以上的局部中晚期直肠癌患者中,仅有30%左右接受了辅助放疗;而同期年轻患者接受辅助放疗的比率高达约90%。更为重要的是,研究显示,这类老年患者接受放疗后仍然能够获益,局部控制率得到显著提高。但目前这类老年患者出于各种原因,并未得到最合理的治疗,因此也未能获益,来自国际的直肠癌治疗数据也支持该结论。

关注老年肿瘤患者的规范化诊疗,推动老年肿瘤的相关研究,已经成为医疗界,尤其是临床肿瘤学界的重要责任和研究的前沿方向。针对老年肿瘤患者临床放疗决策,笔者有几点建议。

听取专家意见

朱远教授、王淑莲教授和张福泉教授的文章,分别以直肠癌、乳腺癌妇科恶性肿瘤这几类我国最常见的肿瘤为例,向读者详细介绍了各个肿瘤本身的特点和其代表性的治疗方式,例如,腔内放疗为无法接受手术的局部早中期老年直肠癌患者提供了潜在的根治性可能;部分预后较好的老年乳腺癌患者保乳术后则可进行部分乳腺照射,有的甚至不必放疗;在妇科多种恶性肿瘤中,放疗均发挥了举足轻重的作用。

在临床工作中,学习专家经验、合理地运用这些处置方式,不仅可使老年患者得到更加合适的治疗提高疗效,而且还能改善其生活质量。

开展CGA

从专家的分享中,可以看出,年龄不应再作为唯一的评价标准。通过科学的评估工具,筛选出与年轻患者一样能从放疗中获益的老年患者,是我们目前临床工作中的当务之急。3位专家宝贵的经验分享中,都不约而同地提到了老年综合评估的重要性,这正是老年肿瘤开展合理治疗的前提。

老年综合评估(CGA),由日常生活能力、合并症、营养、心理、社会支持等多方面的评分量表组成,全方位评价老年患者状态,将其进一步细化分层,以便给予更加恰当的治疗手段。

目前,CGA已被美国国立综合癌症网络(NCCN)、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)等多家指南推荐用于临床实践。我国广大肿瘤医师应予以重视,并在临床实践中加以应用。近期,美国《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol,JCO)发表了一项纳入近500例患者的随机对照研究,显示在Ⅳ期肺癌的患者中,应用CGA评价对患者进行分层治疗,可在不降低化疗疗效的基础上,降低治疗毒性,避免不必要的化疗。

CGA开展只需要接受短期专门培训后有能力开展CGA评价的医护人员,只进行问卷式评估即可,不需要昂贵的仪器,对于医疗资源分布不平衡的我国,具有十分重要的现实意义。

关注循证医学证据对老年患者的适用性

在老年患者中应用现有循证医学证据时,应高度重视是否适用这一问题。

尽管老年患者在肿瘤患者中占有相当大的比例,但是前瞻性临床研究中老年患者纳入比例非常低。美国国立卫生研究院(NIH)的全国协作组开展的研究人群统计显示,60~64岁、65~74岁以及75岁以上各年龄段的患者入组比例分别为3.0%,1.3%和0.5%。鉴于老年肿瘤患者人群目前缺乏具有针对性的循证医学证据,欧洲和我国均成立了专门的老年肿瘤治疗学会,以此推动老年肿瘤的临床研究开展。

总体上,老年肿瘤的治疗比年轻患者所涉及的因素更为复杂,不确定性更多,因此在临床实践中最好参照专门的老年肿瘤治疗指南。ESMO和国际老年肿瘤学会(SIOG)均针对性地围绕老年肿瘤患者诊治中多个维度(例如患者综合情况的筛查和评估,治疗策略的最佳依据等),制定了相关指南并持续更新。

值得注意的是,ESMO和SIOG均针对结直肠癌(CRC)制定了专病指南。这些指南可供临床医师在实践中作为决策的首选参考,例如,2015年更新的《老年结直肠癌患者SIOG专家治疗共识》中,对老年患者推荐应用术前放疗;对于不可切除的老年直肠癌患者,若患者综合评估为良好,推荐术前同步放化疗。这就可以很好地指导临床上对老年结直肠癌患者进行治疗。

我国自2012年开始成立了中国老年肿瘤学会放疗分会,依托国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院,学会建立起了一流的学术平台,至今也取得了一定的成就,完成了一些有一定水平的临床研究,推广和传播了最佳临床治疗理念,逐渐让老年肿瘤的特点为大家所认识。

相对于老年肿瘤这一庞大的患者人群和诊疗现状,目前的关注度是远远不够的。因此,笔者呼吁医疗界,尤其肿瘤学界,在今后的临床工作中,更加重视老年肿瘤的独特性,重视老年患者的综合评估,给予状态良好的患者标准治疗;给予状态一般的患者恰当的治疗;给予状态较差的患者姑息治疗和人文关怀。

本文是曾辉医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-08-07 22:55

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