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医学科普

腰椎间盘突出症中西医结合阶梯治疗

发表者:郑琦 1281人已读

           腰椎间盘突出症中西医结合阶梯治疗

腰腿痛是腰椎间盘突出症在临床上较为常见的症状之一,其病因较多,治疗方法也各不尽相同,经验不多的医生无从下手,以至有“病人腿痛 医生头痛”之说。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见的病因。本病多见于青壮年,患者痛苦大,伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍,严重者可致瘫痪。给患者的生活和工作带来很大的影响。从医学统计的资料来看,其发病率高达2%。它常见的原因有腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、脊髓肿瘤、腰椎管狭窄等。正由于这些因素的存在,导致脊髓或脊神经根受到压迫,从而出现一系列的临床症状。例如:腰痛、双侧或单侧下肢麻痛,重者压迫马尾神经,出现大小便障碍,多表现为急性尿潴留和排便不能自控等。而在众多的腰腿痛患者中,约80%的病人主要为腰椎间盘突出症所致。杭州市红十字会医院骨伤科郑琦

一.腰椎间盘突出症好发人群 

1.年龄:腰椎间盘突出症好发于好发于2550岁人群。
2.
性别:腰椎间盘突出症多见于男性,男性的发病率高于女性。
3.
体型:一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。
4.
职业:劳动强度较大的产业工人多见,但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低。
5.
姿势:工作姿势不良、长期伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。
6.
生活和工作环境:经常处于寒冷或潮湿的环境都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。
7.
从女性的不同时期讲:产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。
8.
先天性腰椎发育不良或畸形的人、甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛,吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高,使其易于发生退行性改变有关。
二、病因与发病机制
1
、腰椎间盘的退行性改变:髓核的退变主要表现为含水量的降低并可因失水引起推节失稳松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低
2
、外力的作用:长期反复的外力造成的轻微损害日积月累地作用于腰椎间盘加重了退变的程度
3
、椎间盘自身解剖因素的弱点:椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环修复能力差在上述因素作用的基础上某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环从而造成髓核突出
4
、腰椎间盘突出症诱发因素可以有:
突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因
体育运动   如跳高、跳远,高山滑雪、体操、足球运动、掷铁饼、铅球等,这些活动都能使椎间盘在瞬间受到巨大的压应力和旋转应力,纤维环受损的可能性大大增加。
腰部外伤使已退变的髓核突出
姿势不当诱发髓核突出反复举重物、垂直震动、扭转职业的人,腰椎间盘突出症的发病率高。震动与下背痛有明显的相关性,如汽车司机、摩托车骑手等。长期弯腰工作者,尤其是蹲位或坐位如铸工和伏案工作者,髓核长期被挤向后侧,纤维环后部长期受到较大的张应力,再加之腰椎间盘后方纤维环较薄弱,易发生突出,所以并非重体力劳动者是腰椎间盘突出的高危人群。
腹压增高时也可发生髓核突出
吸烟者下腰痛的发病率明显高于不吸烟者。其机理是吸烟者呼吸系统疾病增加,咳嗽使腹肌和腹背肌强烈收缩,腹内压增加从而增加了椎间盘内压。吸烟史越长,每日吸的烟越多,发生下腰痛的几率就越高。
受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘担裂外在因素为负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂或腰部外伤日常生活工作姿势不当也可发生腰椎间盘突出
三、诊断
1. 腰痛伴坐骨神经痛。有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2.
常发生于青壮年。
3.
腰痛向臀部及下肢放射过膝,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4.
脊柱侧弯,腰生理曲度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限。
5.
下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程久者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失, 趾背伸力减弱。
6.
X线检查显示椎间隙变窄。
7.
椎管造影显示脊髓有压迫。
8.
CT扫描显示椎间盘突出。
9.
核磁共振影像(MRI)显示椎间盘突出。

 

四、中西医结合五步法治疗腰椎间盘突出症:我院多年来根据病人病情的轻重的不同,运用中西医结合的方法分步治疗腰椎间盘突出症。

1、完全卧床休息(绝对卧床),加中西医结合药物治疗。作用在于:减除体重对椎间盘压力,患处静止有利于炎症消退;

2、药物+理疗、推拿、按摩、小针刀疗法:作用在于使腰肌痉挛松弛减轻椎间盘压力。积累性损伤引起肌纤维或韧带轻微少量的断裂、出血,在不断的损伤和修复过程中,病变组织和周围组织发生瘢痕粘连,微循环障碍出现症状。

针刀可剥离疏通肌肉和韧带间的各种粘连,恢复局部微循环,使病损组织得到修复。

调整平衡----动态平衡、力平衡

 

    腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症,神经根型颈椎病等可归属于神经卡压性疾病,存在着神经多卡现象。①一根神经的双卡或多卡起到了累积损害效应。

②首先出现的神经损害(不论是近侧还是远侧)均可引起该神经其它部位对卡压的易感性。

③不论是先松解近侧,还是远侧卡压点,对整个神经的电生理学志标及临床症状的改善均有好处。经皮微形手术对椎管内的病理改变实难有所作为,但对远端继发性卡压点,却是可行的。

首先继发性卡点一般有明确的压痛点,这为确定部位成为可能。

第二继发性卡压点多位于骨面附近,使器械到达病灶有较明确的志标。

三继发性卡压点并无明显的管腔结构,主要是慢性炎症所致的神经与周围组织粘连,延伸性不足以适应肢体需要。器械达病灶部后沿骨面进行推剥松解法,即可达到治疗目的,

笔者的临床实践证明是安全、有效的。

尤其是在亚急性或慢性期,继发性的神经卡压点在临庆症状的出现中具有重要意义。如腰突症及腰椎管狭窄症患者的慢性期,在神经的反折、易卡压处,如臀上神经出口,腓总神经的腘窝段,腓浅神经行经处均可出现明显的继发性卡压现象。

由于这些继发性卡压点存在着慢性炎症改变,除神经本身的病理改变,神经与周围组织间存在着粘连、增生、血供不良等现象。并因在人体活动过程中神经的适应性减退而易产生牵拉、压迫、以至卡压逐渐加重。

3、住院保守治疗:中西药物+加用骶管注射、局部神经阻滞治疗,该治疗方法可以把抗神炎经营养药物,注入到病变部位,直接在疾病部位,促进因椎间盘突出导致的炎症物质的吸收,从而达到治疗目的,这种疗法是目前国内外公认疗效最好的保守治疗方法。

非手术疗法的优点:安全、简便、无创、病人痛苦少,对病史短、临床症状和体征轻的患者有效。

非手术疗法的缺点:治疗效果相对稍差,见效较慢,治疗不彻底,须把握好病变程度和治疗时机。 

                         

4、微创治疗:在介入性椎间盘治疗方法出现之前,开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段,介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压,仅针对部分包容型突出病例,不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,坏死组织需靠人体自然吸收,时间长、痛苦大、复发率高。椎间孔镜下的椎间盘摘除术是目前世界上最先进的腰椎间盘突出症治疗方法,目前我院是省内为数不多的医院之一,该治疗方法具有

①微创 通过侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。

②目的直接 手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致;

③适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连。

④安全性高 局麻麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;

⑤康复快 术后次日可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。

⑥病人满意度高  立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,口服抗生素即可,可行门诊手术;皮肤切口不到1 cm,符合美学观点。

 

5、开放手术治疗:适合于腰椎间盘突出症的诊断明确,经正规非手术治疗6个月无效者;反复发作症状严重者;突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解,并持续加剧者;腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。

优点:暴露广泛,减压彻底,操作方便,对合并有中央型椎管狭窄的腰椎间盘突出尤为合适。

缺点:脊柱后部结构去除过多时会对脊柱的稳定性有一定影响。

随着目前微创技术的开展,我院传统椎板减压髓核摘除术正逐年减少,目前主要用于严重椎管狭窄、腰椎不稳的患者,可以行彻底减压并重建脊柱的稳定性。


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发表于:2014-07-06 21:14

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