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盆底重建手术并发症的防治策略

发表者:张晓薇 人已读

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患,其发病率约为40%,发病率随年龄增长而上升,严重影响患者的生活质量和身心健康。主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)、女性性功能障碍(female sexual dysfunction,FSD) 和粪失禁(fecal incontinence, FI)。女性盆底功能障碍性疾病诊治已形成妇科泌尿学(urogynecology)和盆底重建外科学(reconstruction of pelvic surgery,RPS)等亚学科。随着近10年国内新的盆底重建手术术式的开展,与其相关的并发症的发生有上升的趋势,已引起妇科泌尿专业同道们的高度重视。广州医科大学附属第一医院妇产科张晓薇

一、女性盆底功能障碍性疾病的常用手术方式

常用的手术方式主要包括:抗尿失禁手术及针对盆腔器官脱垂的盆底重建手术两大类。

抗尿失禁手术自1913年Kelley的阴道前壁尿道折叠术至今已含盖了150多种术式,种类繁多,随着现代生物技术的发展,材料学及微创手术方式的改进,使抗尿失禁手术出现了革命性的变化,各种微创手术相继涌现。

目前常用的抗尿失禁手术方式可大体分为六大类:

(1)阴道前壁修补术(尿道折叠术);

(2)耻骨后膀胱颈悬吊术(Marshall-Marchetti-Krantz,MMK;Burch手术 );

(3)阔筋膜膀胱颈尿道悬吊带术(Sling Lata);

(4)无张力尿道悬吊带术(TVT、IVS、SPARC等);

(5)经闭孔无张力尿道悬吊术(TVT-O、TOT);

(6)尿道周围注射术。

盆底重建手术根据不同的盆腔缺陷部位分为前、中、后盆腔缺陷的修补;根据不同的手术路径又分为经腹、经腹腔镜下或经阴道的盆底重建手术;根据修补材料的类型又分为自身组织修复手术和移植物替代型手术。

临床常用的POP重建手术方式包括以下三大类:

(1)前盆腔缺陷的修复手术包括:①各类型的抗尿失禁手术;②阴道前壁中央型缺陷自身组织修补或旁缺陷的旁修补术(经阴或经腹腔镜);③阴道前壁补片修补术(如Prolift前路盆腔修复手术)。后者适用于巨大膀胱膨出、年老、自身组织薄弱或术后复发的患者。

(2)中盆腔缺陷的修复手术以悬吊手术为主,包括自身韧带及筋膜组织的悬吊固定手术如骶棘韧带固定术(Sacrospinous Ligament Fixation, SSLF)、髂尾肌筋膜固定术、骶韧带高位悬吊术(High Utero-sacral ligament,HUS)、经腹或腹腔镜下阴道-骶骨固定术(Laparoscopic Sacral Colpopexy,LSC)等。

(3)后盆腔缺陷的修复手术主要包括:缺陷部位的组织修复和会阴体重建手术。缺陷部位的修复也是自身组织修复和补片修补两种方式,对于直肠膨出严重、年老组织薄弱或复发性的阴道后壁脱垂者可选择补片修补手术(如Prolift后路盆腔修复手术)。但是,前、中、后盆腔的修复手术并不是绝对独立的,常常需要联合手术。

二、常见的手术并发症

由于盆底重建手术的种类繁多,各种新的手术及辅助材料的应用,手术者对新的手术方式的理解及掌握程度的差异,手术指征的掌握等因素,使手术并发症增多。因此,充分认识盆底重建手术中并发症的防治,不断探索提高其治疗效果、预防并发症的新措施,是盆底重建外科医生共同努力的方向。

1、抗尿失禁手术常见并发症:术后排尿障碍;吊带外露或侵蚀;膀胱尿道损伤;盆腔血管损伤。文献报道:抗尿失禁手术的并发症其中TVT和IVS手术膀胱损伤发生率3.8%~10.0%,尿道损伤为0.07%,耻骨后血肿为1.9%~3.0%,大血管损伤为0.01%~0.07%,肠损伤0.007%。

(1)术后排尿障碍是压力性尿失禁手术最常见的并发症,尿潴留的发生率约为10%。原因:①术前已存在逼尿肌功能减弱,当术后尿道阻力增加时,则出现排尿困难;②术后短期内膀胱尿道水肿、痉挛或泌尿道感染;③吊带或缝线悬吊过紧。预防措施:①注意术前排尿困难的特殊病史,如排尿不尽、排尿中断、延迟排尿及淋漓不尽等;②术前膀胱功能的评估尿动力学检查非常有必要,如尿流率减弱(<25ml/s)、充盈期逼尿肌不稳定、压力升高、排尿期逼尿肌的压力下降、残余尿量>50ml、膀胱最大容积<200ml,则术后易发生排尿障碍。③对于存在尿道内括约肌功能缺陷(ISD)者,术前评估非常重要。Ⅲ型压力性尿失禁(ISD)者不适宜行Burch手术。另外,吊带的张力应个体化。尤其对于ISD患者,吊带手术的机制在于压迫,应该相对增加吊带的张力。④对于Ⅲ型压力性尿失禁或术前已存在轻度排尿障碍的患者,充分的术前谈话和知情同意书的签署是十分重要的,告知的内容应包括:Ⅲ型压力性尿失禁可选择尿道中段悬吊带手术,但失败率相对高,手术方式多建议选用TVT,因为TVT成功率70%,而TVT-O仅40%左右。另外,排尿障碍的患者应术前充分了解膀胱功能和有无合并尿路梗阻因素,有可能出现术后排尿困难或需自主导尿的情况。

术后排尿障碍的处理:对于轻度排尿障碍者,多数是因为膀胱尿道水肿、炎症或痉挛引起,可延长留置尿管时间,消炎和物理治疗,如电刺激和膀胱训练等。对于存在逼尿肌功能减退的患者可选用增强逼尿肌收缩的药物,使用胆碱能受体激动剂如卡巴胆碱、溴斯地明等。以上处理无效,严重者则需行吊带松解术,可部分剪开吊带延长术或完全剪开吊带或行疤痕松解术。完全剪开吊带并不一定造成术后尿失禁复发,因为术后尿道周围已形成疤痕对尿道有一定的固定作用。

(2)吊带的外露或侵蚀:文献报道:尿路吊带的侵蚀和外露率约3%。原因:阴道壁菲薄;缝合的遗漏;穿刺过程的吊带外露;术后过早性生活;术后合并感染;排异反应等。预防措施:①阴道壁分离不能过薄;②经闭孔路径穿刺过程中,注意将同侧小阴唇向外牵拉,以免吊带外露在闭孔区上角小阴唇内侧部位;③术后1个月避免重体力劳动,术后3个月避免性生活。处理:当吊带外露面积小时,可给予雌激素软膏及局部消炎治疗,若处理无效则进行外露吊带取出。

(3)膀胱或尿道损伤多发生在TVT手术过程中,TVT-O损伤膀胱机会很少。TVT手术过程膀胱损伤的原因:髋关节不能足够外展;耻骨联合上方的切口过高;没有把握好穿刺方向;穿刺时没有排空膀胱等。一旦损伤则拔出穿刺针再次穿刺,延长留置尿管时间(术后至少7天),应用抗生素预防感染。TVT术后常规进行膀胱镜检查。

三、损伤性并发症

由于盆底重建手术以阴式手术为主,操作视野窄小,且新的手术方式常依赖专用手术器材,常经闭孔路径或经直肠旁的路径穿刺,手术穿刺路径操作不当,常可引起邻近器官损伤,如膀胱、尿道、直肠、血管及神经的损伤。

在盆底重建手术中,避免损伤并发症的关键在于:(1)熟悉盆底局部解剖,尤其是手术穿刺路径的局部解剖;(2)分离膀胱侧间隙和直肠侧间隙要充分,是避免膀胱和直肠损伤的关銉;(3)患者的手术体位是保证手术成功及避免神经及关节损伤的重要环节之一,经闭孔路径穿刺时应让患者截石位大腿充分外展,使之更易穿过闭孔区的各层结构;但也应注意避免手术体位摆放不正确导致的关节或神经的损伤(4)要求术者掌握相应的手术操作技巧。

四、补片相关的并发症  

新的盆底重建手术多采用手术辅助材料,包括合成材料(如聚丙烯材料)和生物网片。前者存在一定的侵蚀、外露和感染的几率;而后者组织相容性质好,不容易发生网片外露,但有一定的术后降解率。

Feiner B(2009年)总结8个中心Prolift手术荟萃资料,共1295例Prolift手术,随访 30 周 (12–52周),平均成功率  87% ( 75–94%),平均并发症发生率 16% (  2–61%)。并发症发生情况:网片侵蚀 7%、性交困难2%、阴道/臀部疼痛2%、网片收缩 1.5%、膀胱损伤1% 、直肠损伤1例 、需要输血10例、坏死性筋膜炎1例。

Piet Hinoul, MD(2008年)对脱垂II度及以上的48名患者行Prolift手术。客观治愈率46/48 (95.8%)、主观治愈率40/42 (95.2%),网片腐蚀:5/48(10.4%),需手术治疗2 (4.3%),急迫症状持续存在3/21 (14%),术后出现压力性尿失禁4/30 (13%),术前因脱垂引起性交困难术后均消失、术后出现性交困难3/20 (15%)。

网片侵蚀和外露的预防措施:①放置网片前分离阴道粘膜组织不宜过薄,网片放置的位置强调在阴道筋膜层的下方;②避免阴道缝合面张力过大,不适宜过多地修剪阴道粘膜;阴道狭窄的患者不适宜选择网片修补手术。③补片面积不适宜过大,同时网片放置要平整、不要褶皱;④在缝合阴道粘膜前要充分止血;⑤避免血肿形成术后3个月内避免性生活。

性交痛可能的原因是:网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛,随后出现性交困难。17% 的患者出现术后性交困难,85%的患者对手术效果满意并愿意接受手术(75%有性交困难,83%术后出现性交困难)

五、感染相关的并发症

由于植入物与组织的相容性不好,植入物与组织不相容时会发生感染,并沿网片周围形成脓腔,反复迁延不愈,形成窦道,可以慢性出血、或引流不畅时可发热。另外,经阴式的盆底重建手术,应注意预防手术过程中肛门粪便污染导致感染。糖尿病血糖不稳定的患者也容易合并术后感染,因此,对于严重的糖尿病患者不建议选择网片修补手术。

六、其他合并症:

由于盆底重建手术患者年龄较大,多数为中老年妇女,可能伴有严重的内、外科疾病,如高血压病、心脏病、肝肾疾病糖尿病及血栓性疾病。术后容易出现内、外科的合并症,加强围手术期的管理特别重要。

综上所述,盆底重建手术在近年有了突破性进展,治疗效果不断提高。但是,盆腔器官脱垂的手术仍存在许多困惑,需要多学科的参与及协助,不断地改善其治疗效果,提高手术成功率,降低手术并发症的发生率。

                                   2011年2月28日

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发表于:2011-03-27 22:46

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