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学术前沿

子宫腺肌症不孕的处理

发表者:张晓薇 人已读

子宫腺肌症(endenomyosis)是指子宫肌层内出现异位的子宫内膜腺体和间质,从而导致周围肌层异常增生,异位的子宫内膜位于距子宫内膜-肌层连接处至少2.5㎜内的肌层内。子宫各处均可发生,但以后壁受累最常见。

子宫腺肌症与不孕之间的关系尚未明确。严重的子宫腺肌症患者采用人工辅助生殖技术其成功受孕的机率下降。法国一项研究观察了152名不孕妇女子宫内膜下“连接区域”的MRI图像,发现其厚度与IVF移植成功率有关,当厚度<5mm时则没有子宫腺肌症,当最大厚度>10mm时IVF胚胎移植成功率仅2%【1】。小样本的研究或个案报道中发现子宫腺肌症可能与低生育能力有关,研究发现经过子宫腺肌瘤保守治疗后生育能力得以恢复【2-4】。但也有人认为子宫腺肌症与低生育能力无关,因为子宫腺肌症的发病因素与多产相关。广州医科大学附属第一医院妇产科张晓薇

目前对子宫腺肌症合并不孕症患者的最佳治疗方案尚未能达成共识。其治疗方法包括:药物治疗、腹腔镜或剖腹的子宫腺肌瘤剔除手术、手术联合药物治疗、子宫动脉栓塞术以及磁共振引导聚焦超声等,但尚缺乏RCT的循证医学证据。

(一)   药物治疗

促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)公认为首选的药物。GnRHa对子宫腺肌症的治疗机制尚不明确。GnRH激动剂可以短暂抑制下丘脑垂体性腺卵巢轴,使体内雌激素水平下降,导致子宫异位病灶萎缩,子宫体积缩小,减轻症状。另外,GnRHa 可增加子宫内膜的容受性。一项有关应用GnRHa治疗子宫腺肌症与受孕率的关系研究显示,用药后9例自然怀孕,所有妊娠发生在完成治疗后1个月至12个月内,显示子宫腺肌症合并生育能力下降的患者采用GnRHa可以促进受孕,而且作者推荐若在完成药物治疗后的6个月内或药物治疗后第一个月经周期后未妊娠者则应积极助孕【5】。国内临床观察资料显示应用GnRHa治疗子宫腺肌症合并不孕患者的受孕率达75.0%(9/12)【6】。Khan KN等【7】研究发现在患有子宫腺肌症的低生育能力妇女中使用GnRHa治疗后子宫内膜的巨噬细胞数量显著减少,提高胚胎移植成功率。Mijatovic等【8】资料显示不孕伴子宫腺肌症患者经过GnRHa治疗后行IVF或ICSI的妊娠率与不伴子宫腺肌症的不孕症患者相似。

(二)   保守手术

虽然子宫腺肌症不孕患者经手术治疗有妊娠的个案报道,但保守手术与药物治疗比较前者的妊娠率较低。可能的原因:(1)由于病灶广泛,手术切净率低;(2)术后难以避免盆腔粘连,子宫畸形,宫腔粘连,和宫腔容积减少等情况,而影响受孕。(3)手术过程难以避免地使子宫内膜异位病灶进入子宫肌层,增加子宫内膜进入子宫肌层的概率,发生率30%【5】。(4)与子宫肌瘤剔除术比较,子宫切口周围血供较差,子宫肌层张力下降,术后子宫破裂的风险有可能增加。一项临床观察资料显示:采用保守手术治疗子宫腺肌症后,9例自然妊娠,其中1例在妊娠12周发生子宫破裂【9】

盆腔去神经支配治疗:近几年国外学者采用开腹或腹腔镜下骶前神经切除术(PSN)及子宫神经切除术(UNA)治疗原发及继发性痛经,取得了较好的效果。原理:盆腔脏器感觉神经传导通路由位于骶骨前的下腹部神经丛到达脊柱,因此切断骶前神经干可阻断痛觉传导通路。此两种手术均切断大部分宫颈感觉神经纤维,从而减轻子宫疼痛。适用于药物治疗无效,要求保留子宫的患者,也可提高妊娠率。但术后有可能出现副交感神经功能障碍相关的并发症,如腹泻、便秘、泌尿系统症状、阴道干燥、性交不快或极度兴奋等。用药后或不特殊处理均可明显改善以上症状,其他极少见的并发症包括:右侧髂动脉损伤、乳糜样腹水及单侧阴唇水肿等。

(三)保守手术与药物联合治疗

因为药物治疗可以短暂地抑制异位子宫内膜病灶的生长,而手术治疗子宫内膜异位症相关疾病的有效率大约50%,所以联合保守手术和药物治疗(GnRHa或达那唑)得以在临床应用。一项研究发现,165例有症状的子宫腺肌症患者接受保守手术治疗,分为GnRHa联合治疗组与单纯手术组,结果显示:2年随访发现联合治疗组比单纯手术组有更高的症状改善率,更低的症状复发率,但两组临床妊娠率无显著差异(联合治疗组妊娠率79.5%,而单纯手术组74.1%),成功分娩率也无显著差异(联合治疗组72.7%,单纯手术组63.0%)。因此,手术与药物联合治疗方案有更高的症状改善率,更低的复发率。因此,认为对于严重子宫腺肌症合并不孕的患者建议选择联合治疗方案【10】

    (四)子宫动脉栓塞(Uterine Artery Embolization UAE)

栓塞子宫两侧的供血动脉,破坏病灶血管床并抑制血管再生,使异位的内膜组织坏死,子宫肌层因体积减小而压迫关闭原来的微小通道,正常的子宫内膜失去了进入肌层的通道,从而降低复发的可能。子宫动脉栓塞后,虽然正常的子宫内膜功能层也会出现轻度坏死,但在血管侧支循环建立后可重新生长并恢复正常功能。而异位的内膜由于缺少基底层的支持,这种坏死是不可逆的,已坏死的肌层病灶不能重新生长而达到治疗目的。UAE治疗子宫腺肌症后仍可妊娠和分娩。Kim等【11】报道6名患者进行UAE治疗后有8次妊娠,其中3名为子宫内膜异位症患者,1名患者同时有子宫内膜异位症和子宫肌瘤。1名子宫内膜异位症患者妊娠2次,一次妊娠至34周,一次为足月妊娠。除了一名新生儿在34周发生胎膜早破而早产(出生体重为1850g)外,其他所有新生儿均为足月分娩健康新生儿。尽管例数较少,作者认为UAE的聚乙烯醇颗粒不会影响生育和妊娠结局。虽然有报道子宫动脉栓塞术对生育力无影响,近年有关于子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞术后生殖能力比较的报道,观察发现在治疗后2年内子宫肌瘤切除术组患者较子宫动脉栓塞术组有更强的生殖能力的比较。虽然没有关于UAE影响生育能力的报道,但学者们认为保守手术治疗后生育效果优于UAE,推荐渴望生育的子宫腺肌症患者采取保守手术治疗而少采用UAE。

(五)磁共振引导聚焦超声(Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound,MrgFU)

MrgFU是指在MRI引导下,运用高亮度聚焦超声使局部病灶的温度达55度以上发生蛋白变性,通过凝固性坏死使细胞发生不可逆性调亡,使内异症病灶发生坏死,从而达到治疗目的。该方法是近年应用于治疗子宫腺肌症或子宫肌瘤的新方法。Rabinovici等【12】报道9例患者接受MrgFU治疗,其中一例患者在MrgFU后妊娠,并经阴道分娩一足月产健康活女婴,出生体重3.050 kg。但此类报道仍为个案,尚缺乏大样本的临床研究。

    综上所述,子宫腺肌症不孕的处理以药物治疗、药物联合手术治疗为目前主要的治疗方案,近年也偿试采用UAE和MrgFU等新方法,但疗效仍未确定。由于子宫腺肌症不孕的处理的报道以个案报道及回顾性资料为主,尚缺乏RCT证据。所以,子宫腺肌症不孕的处理

仍存在较大的争议。

 

参考文献:

1.  Maubon A, Faury A, Kapella M et al. Uterine junctional zone at magnetic resonance imaging: a predictor of in vitrofertilization implantation failure. J Obstet Gynaecol Res 2010;36 (3): 611–618.

2.  Matalliotakis IM, Katsikis IK, Panidis DK. Adenomyosis: what is the impact on fertility? Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:261–4.

3.  Chia CC, Huang SC, Chen SS, et al. Ultrasonographic evaluation of the uterine fibroids induced by treatment with a GnRH analog. Taiwan J Obstet Gynecol 2006;45:124–8.

4.  Parsanezhad ME, Azmoon M, Alborzi S, et al. A randomized, controlled clinical trial comparing the effects of aromatase inhibitor (letrozole) and gonadotropin-releasing hormone agonist (triptorelin) on uterine leiomyoma volume and hormonal status. Fertil Steril doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.064

5.  Wang PH, Fuh JL, Chao HT, Liu WM, Cheng MH, Chao KC. Is the surgical approach beneficial to subfertile women with symptomatic extensive adenomyosis? J Obstet Gynaecol Res 2009;35:495–502.

6.  康佳丽,厦薇等. 促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌病合并不孕. 中国实用妇科与产科杂志2001,17(6):359-360

7.  Khan KN, Kitajima M, Hiraki K et al. Changes in tissue inflammation, angiogenesis and apoptosis in endometriosis,adenomyosis and uterine myoma after GnRH agonist therapy.Hum Reprod 2010; 25 (3): 642–653.  

8.  V. Mijatovic, E. Florijn, N. Halim, R. Schats, P. Hompes. Adenomyosis has no adverse effects on IVF/ICSI outcomes in women with endometriosis treated with long-term pituitary down-regulation before IVF/ICSI. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 151 (2010) 62–65.

9.  Wood C. Surgical and medical treatment of adenomyosis. Hum Reprod Update 1998;4:323–36.

10.               Wang PH, Liu WM, Fuh JL, Cheng MH, Chao HT. Comparison of surgery alone and combined surgical-medical treatment in the management of symptomatic uterine adenomyoma. Fertil Steril 2009;92:876–85.

11.              Kim MD, Kim NK, Kim HJ, Lee MH. Pregnancy following uterine artery embolization with polyvinyl alcohol particles for patients with uterine fibroid or adenomyosis. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:611–5.

12.              Rabinovici J, Inbar Y, Eylon SC, Schiff E, Hananel A, Freundlich D. Pregnancy and live birth after focused ultrasound surgery for symptomatic focal adenomyosis: a case report. Hum Reprod 2006;21:1255–9.

                                                         (2010年4月22日)

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发表于:2011-05-08 05:28

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